Patologías Respiratorias

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Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente 

Quinta Generación

Emergencias Respiratorias

"Patologías Respiratorias"

Profesor Titular:

 Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E Ricardo Rangel Chávez.

Alondra Guadalupe Alemán Ríos

Septiembre de 2018

Introducción

Las células humanas sólo pueden sobrevivir si reciben un suministro constante de oxígeno. Cuando las células consumen oxígeno, se produce un gas de desecho: el dióxido de carbono. Si el cuerpo permitiera el aumento de la concentración de CO2, éste afectaría la actividad celular y rompería la homeostasis. Por lo tanto, la principal función del sistema respiratorio consiste en asegurar que el organismo extraiga de la atmósfera suficiente oxígeno y deseche el exceso de dióxido de carbono.
Se llama respiración al proceso de captación de oxígeno y expulsión de dióxido de carbono y abarca cuatro procesos fisiológicos distintos: ventilación pulmonar (respiración), respiración externa (intercambio gaseoso), transporte de gases y respiración interna. Sólo los dos primeros procesos tienen lugar en el sistema respiratorio, y la respiración eficaz también depende de la función plena del sistema cardiovascular. 

Nuestro aparato respiratorio se divide en vías aéreas respiratorias superiores e inferiores. Las segundas están conformadas por el tejido pulmonar y los principales conductos respiratorios. Las estructuras de la parte baja del sistema respiratorio son frágiles y propensas a infecciones; por lo tanto, la principal función de las vías respiratorias superiores es protegerlas. Mientras que la función primordial de las vías respiratorias inferiores es la reoxigenación de la sangre arterial y la expulsión del exceso de dióxido de carbono.

Sabemos que gozar de manera aparente de una buena salud no asegura que estemos excluídos de condiciones que nos pongan al limite de la vida en cuestión de minutos o segundos como puede suceder en nuestro sistema respiratorio; de manera analógica podemos ver a las vías aéreas como carreteras libres que, siempre y cuando no obstruyan su paso vehículos de mayor tamaño, el flujo normal vehicular en ellas continuará sin problema alguno. Pero al igual que en la carretera y las vías aéreas, hay agentes externos que nos afectarán de manera proporcional, llámese: accidentes (traumatismo), contaminación (inhalación de sustancias tóxicas que pueden llevar a asma), exposición a humo de tabaco (fumador activo y pasivo), alimentos y bebidas (aspiración y broncoaspiración), por mencionar algunos.

Y así como hay agentes externos, los hay internos, que van desde una mala condición en nuestro sistema o maquinaria (de forma congénita/hereditaria), o la combinación de falla en dos sistemas (cardiovascular y respiratorio), que de a poco atrofiarán el correcto funcionamiento en nuestro organismo.

Dichas afecciones se presentarán de manera súbita o paulatina, dependiendo de la condición del paciente. Sabemos que los accidentes que engloban trauma, aspiración y asfixia, por ejemplo, muchas de las veces suceden de manera esporádica y otras tantas por la indebida atención y cuidado en el momento que ocurren. 

Por otro lado, enfermedades como: EPOC, embolia pulmonar, neumonía, cáncer incluso, se desarrollan en conjunto con agentes patógenos e infecciones, así como con la participación propia cuando se abusa de sustancias nocivas para la salud como el tabaco. 

Desarrollo

Reacciones Anafilácticas

La anafilaxis es una forma sistémica extrema de una reacción alérgica que involucra dos o más sistemas. Aunque el sistema inmune es esencial para la vida y la salud, a veces expresa un celo excesivo al defender el cuerpo. Los problemas resultantes varían en gravedad, desde una fiebre de heno hasta anafilaxis, y existen a lo largo del espectro desde una simple molestia hasta una crisis que pone en riesgo la vida. Durante las reacciones anafilácticas, el sistema inmune se vuelve hipersensible a una o más sustancias. Las células inmunológicas de una persona alérgica son más sensibles que las de alguien sin alergia. Aunque estas células son capaces de reconocer y reaccionar ante los invasores peligrosos como las bacterias y virus, también identifican como amenazas a las sustancias inofensivas. 

- Epidemiología:  

Su prevalencia es diferente (3.2 a 7.6 casos por 100,000 habitantes al año) según los hábitos de la región y población estudiada. La anafilaxia secundaria a la ingestión de alimentos es responsable del 30 a 50% de los casos (Guillén, Mendoza, Rosas, 2006). 

- Etiología: 

Entre los agente con mayor incidencia de anafilaxia se encuentran, los fármacos/medicamentos (antibióticos betalactámicos, tetraciclinas, cloranfenicol, estreptomicina, vancomicina, sulfamidas, etc), alimentos (huevo, almejas, mariscos, chocolate, frutos secos, fresas, etc), venenos de himenópteros (abeja, avispa, hormigas), proteínas humanas (insulina humana, proteínas séricas), látex, alteración del metabolismo por ácido araquidónico (AAS y AINES) (Boscá, García, López, SF).

- Fisiopatología: 

Cuando entra una sustancia invasora al cuerpo, las células mastocitos la reconocen como potencialmente dañina y empiezan a liberar mediadores químicos. La histamina, una de las armas químicas primarias, provoca que los vasos sanguíneos de un área específica se dilaten y que los capilares filtren. Los leucotrienos, los cuales son incluso más poderosos, se liberan y provocan una dilatación y filtración adicionales. Los glóbulos blancos son llamados al área para ayudar a engullir y destruir al enemigo, y las plaquetas empiezan a juntarse y agruparse. En la mayoría de los casos, esta reacción excesiva a invasores inofensivos se restringe al área invadida. El escurrimiento y picazón nasales, así como los ojos hinchados asociados a la fiebre de heno, son ejemplos de una reacción alérgica local. 

Sin embargo, en el caso de la anafilaxis, se liberan los mediadores químicos y el efecto involucra más de un sistema a lo largo del cuerpo. El efecto inicial se ve por la liberación de histamina, lo que provoca problemas de la piel (urticaria) e hipotensión.
Respuestas posteriores a partir de los leucotrienos mucho más potentes agravan los efectos de la histamina. El estado respiratorio del paciente se deteriorará mientras se liberan los altamente potentes broncoconstrictores.

- Signos y síntomas:

Los pacientes presentan síntomas del SNC en respuesta a una disminución en la perfusión cerebral e hipoxia. Estos síntomas incluyen: dolor de cabeza, mareo, confusión y ansiedad. las quejas más comunes son por lo regular los síntomas respiratorios, los cuales presentan una falta de aliento o disnea y estrechez en la garganta y el pecho. Se pueden observar también estridor y/o ronquera.

Estos signos y síntomas se deben a la inflamación de la vía aérea superior en las áreas laríngea y epiglótica. Los pacientes afectados pueden informar sentir "un bulto en la garganta". Con frecuencia se involucra también la vía aérea inferior. La broncoconstricción y el incremento de las secreciones dan como resultado silbidos y crujidos.
No es raro para el paciente toser o estornudar mientras el cuerpo trata de aclarar la vía aérea. Estos síntomas progresan de manera lenta o alarmantemente rápida. Quizá sólo tengo de uno a tres minutos para corregir/detener este rápido proceso que pone en riesgo la vida.

- Diagnóstico diferencial:

La determinación de un diagnóstico diferencial en un paciente que presenta una reacción anafiláctica constituye un gran desafío. Quizá tenga que evaluar al paciente, identificar el problema e intervenir de manera simultánea a los pocos segundos de llegar a la escena para contrarrestar lo sucedido; la sospecha de anafilaxis debe estar al principio de la lista de sospechas si alguno de los síntomas antes analizados está presente. 

• Evaluación de la escena... Escena segura.
• Evaluación inicial... Impresión general (AVDI) , ABC, transporte.
• Historial y examen físico enfocado... SAMPLE, examen físico enfocado, signos vitales iniciales, intervenciones.
• Examen físico detallado.
• Evaluación continua.  
• Documentación y transporte.

- Tratamiento: 

Los pacientes que tienen reacciones alérgicas se dividen en dos grupos para su manejo. El primero incluye a quienes tienen signos de reacción alérgica, por ejemplo: urticaria, pero sin insuficiencia respiratoria por disnea. El medicamento de elección es la difenhidramina (Benadryl). Continúe monitoreando los cambios en la condición del paciente, aunque la mayoría de este grupo se recupera sin mayores problemas. 

El segundo grupo incluye a los pacientes con signos de reacción alérgica y disnea. Estos requieren oxígeno a altos flujos (15 lts/min) y colocación del paciente en posición de trípode, evalúa profundidad y frecuencia del ciclo respiratorio; epinefrina por lo general inyectará 0.3 a 0.5 mL 1:1000 a un adulto que pese más de 50 kg por vía IM o subcutánea  con intervalos de 5 a 15 minutos, según se requiera. Por lo general no se administran más de dos inyecciones. La dosis para niños varían dentro de un intervalo de 0.1 a 0.3 mL, de acuerdo con el peso del paciente (Pollak N. Andrew, 2011); antihistamínicos. 

Siempre que esté presente la disnea con signos de una reacción alérgica debe administrarse la epinefrina y observar al paciente por el desarrollo de anafilaxis. 

También puede utilizar : (sólo si su SMU lo autoriza)

* Autoinyector (EpiPen): El sistema adulto administra 0.3 mg de epinefrina a través de un sistema automático de aguja y jeringa; el sistema para lactantes y niños administra 0.15 mg. 

1.- Retire la tapa de seguridad del inyector, y limpie rápidamente el muslo con antiséptico.

2.- Coloque la punta del autoinyector contra la parte lateral del muslo. 

3.- Empuje el autoinyector con firmeza contra el muslo, y sosténgalo en el sitio hasta que se haya inyectado todo el medicamento (10 segundos). 

* AnaKit (Picadura de abeja): realiza las mismas preparaciones que con autoinyector.

1.- Prepare el sitio de inyección con antiséptico, y retire la cubierta de la aguja.

2.- Sostenga la jeringa erecta y use con cuidado el émbolo para eliminar el aire.

3.- Gire el émbolo un cuarto de vuelta.

4.- Inserte con rapidez la aguja en el músculo.

5.- Sostenga la jeringa con firmeza y empuje el émbolo hasta que se detenga.

6.- Haga que el paciente mastique y degluta las tabletas de antihistamínicos que proporciona el equipo.

7.- Si está disponible, aplíque una compresa fría en el sitio de la picadura (Pollak N. Andrew, 2011).

El apoyo psicológico es un componente crucial del tratamiento. La anafilaxis progresa rápidamente y tiene el potencial de ser un evento que pone en riesgo la vida. Los pacientes y sus respectivas familia necesitarán  la reconfirmación conforme lleva a cabo las intervenciones necesarias ( National Association of Emergency Medical Technicians, 2017).

Asma 

Las National Heart, Lung and Blood Intitute's Experts Panel Report 3 (NHLBI EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, definen al asma como: un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias. Los aspectos inmunitarios del asma incluyen la cascada de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y mastocitos causan la lesión epitelial (Grossman Sheila, Carol Mattson Porth, 2014).

- Epidemiología:

En Estados Unidos, la prevalencia del asma se incrementó un 7.3% en 2001 a 8.4% en 2010, cuando 25.7 millones de personas tuvieron asma. Durante el periodo de 2008 a 2010, la prevalencia del asma fue mucho más alta en los niños que en los adultos y entre personas de origen multirracial, de raza negra, indígenas americanos y nativos de Alaska que en raza blanca (National Association of Emergency Medical Technicians, 2017).

Mientras tanto en México, según un artículo de salud de mayo de 2016, existe un 7% de la población que padece asma, donde el 80% de adultos que tienen esta enfermedad manifestaron síntomas desde los primeros cinco años de vida. La doctora María del Carmen Cano Salas, adscrita al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) afirmó que resulta fundamental que el paciente no interrumpa los cuidados médicos ni los altere, por que eso provoca crisis asmáticas que requieren hospitalización (Secretaría de Salud, 2016). 

- Etiología:

La gravedad del asma está determinada por diversos factores que incluyen: genética, edad de inicio, exposición a contaminación, atopia, grado de exposición a activadores, activadores ambientales como: humo de tabaco y ácaros, y presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico o infecciones respiratorias. El reflujo durante el sueño también puede contribuir al asma nocturna. 

El común denominador subyacente del asma es la hipersensibilidad exagerada a diversos estímulos. 

- Fisiopatología: 

El asma es una inflamación crónica de los bronquios con la constricción del músculo liso bronquial, cuyo resultado es bronquios estrechos y la sibilancia asociada. Las vías aéreas se vuelven muy sensibles a los alérgenos, virus y otros irritantes ambientales inhalados, incluso los olores fuertes precipitan un episodio. Esta sensibilidad excesiva es responsable del componente reactivo de las vías respiratorias de la enfermedad. 

La inflamación está en el centro de los síntomas del asma, como la disnea, la sibilancia y la tos. El cuerpo responde al broncoespasmo persistente con edema bronquial y secreciones mucosas continuas que provocan el taponamiento bronquial y atelectasis. 

- Signos y síntomas: 

Los pacientes con asma están conscientes de sus síntomas, incluso si se consideran clínicamente moderados. Los síntomas tempranos del asma incluyen alguna combinación de los siguientes:

• Sibilancia
• Disnea
• Estrechamiento del pecho
• Signos de rinorrea, faringitis, ronquera, tos.
• Opresión en el pecho, malestar o dolor. 

Inicialmente el paciente hiperventila, lo que provoca un descenso en los niveles de CO2 (alcalosis respiratoria). Conforme las vías aéreas continúan estrechándose, una exhalación completa se vuelve cada vez más difícil, de modo que queda atrapado el aire y los niveles de CO2 empiezan a incrementarse. Los pulmones se inflan en exceso y se hacen rígidos, incrementando así el trabajo de respirar. Ocurre la: taquipnea, taquicardia y pulso paradójico, con una agitación. Se verán pocas retracciones. La saturación de oxígeno deberá estar cerca de lo normal. 

Los pacientes con moderadas exacerbaciones mostrarán un incremento en la taquicardia y la taquipnea, con in incremento en la sibilancia y una disminución en el movimiento de aire. La saturación de oxígeno pudiera caer, sin embargo debe restaurarse con oxígeno suplementario. Se observarán retracciones y el grado y tipos se incrementarán con la severidad del episodio. El reclutamiento de más conjuntos de músculos (por ej. intercostales, subcostales) indica que la condición empeora. 

Los siguientes factores indican la probabilidad de que un paciente presente una exacerbación severa de asma:

• Saturación menor o igual a 92%
• Taquipnea
• Hospitalización reciente 
• Cualquier historia de intubación por asma
• Flujos pico menores a 60% de los valores pronosticados
• Uso y retracción de músculo accesorio
• Duración de los síntomas mayor a dos días. 
• Historia de uso frecuente de corticoesteroides. 
• Administración reciente de teofilina.

- Diagnóstico diferencial:

Cuando elabore el historial clínico, la aparición de la sibilancia no es suficiente para hacer un diagnóstico de asma. Podrá confundirse con neumonía bacterial o con infecciones atípicas, de basarse sólo por sibilancias, pues las anteriores también la causan.

A menudo el EPOC  tiene al menos algunos componentes del asma; sin embargo, también posee características de la bronquitis y enfisema. ¿Qué distingue  el asma del EPOC? : el proceso reactivo de las vías aéreas en el asma, a diferencia del EPOC, es ampliamente reversible.

• Evaluación de la escena... Escena segura.
• Evaluación inicial... Impresión general (AVDI) , ABC, transporte.
• Historial y examen físico enfocado... SAMPLE, examen físico enfocado, signos vitales iniciales, intervenciones.
• Examen físico detallado.
• Evaluación continua.  
• Documentación y transporte.

- Tratamiento:

• Administre oxígeno a alto flujo 15 lts/min con mascarilla no recirculante. Y permita que el paciente permanezca sentado en posición erecta.
• Succione grandes cantidades de moco con ayudar del aspirador.
• Ayude al paciente a autoadministrarse un inhalador de dosis medidas.

La terapia deberá escalarse a la severidad de la exacerbación. El tratamiento de primera línea para pacientes con sibilancia activa incluye inhalación de beta-agonista como el albuterol y levalbuterol. los beta-agonistas que se usan de manera temprana y agresiva en el curso de la enfermedad reducen la posibilidad de hospitalización. Se administra 2.5 a 5 mg de albuterol cada 20 minutos en tres dosis o de manera continua, seguido de 2.5  a 10 mg cada 1 a 4 horas según se necesite. La dosis pediátrica  es de 0.15 mg/kg (con una dosis mínima de 2.5 mg) cada 20 minutos, seguida de 0.15 mg a 0.3 mg/kg  cada 1 a 4 horas como lo indica la condición clínica del paciente, hasta 10 mg.

De manera ocasional se administra 0.5 mg de ipratropio, ya que tiene un gran efecto en pacientes con EPOC coexistente o historial de uso de tabaco. El Ipratropio se administra cada 20 minutos entres dosis  y luego como se indique.

Los corticoesteroides vía IV ayudan a disminuir la respuesta inflamatoria, reduciendo el edema que estrecha los pasajes de los bronquios. En adultos se administran 40 a 125 mg de metilprednisolona o 2 mg/kg por IV en pacientes pediátricos. En adultos se puede administrar 60 mg de triamcinolona IM. Y en niños mayores de 6 años administre 0.03 a 0.3 mg/kg IM. 

Los proveedores del SEM pueden iniciar el tratamiento corticoesteroide en lugar de esperar hasta que el paciente llegue a sala de urgencias, a fin de que el medicamento empiece a hacer efecto tan rápido como sea posible (National Association of Emergency Medical Technicians, 2017).

Neumotórax a Tensión

Es la acumulación de aire o gas en la cavidad pleural, que aumenta progresivamente la presión del tórax, con resultados potencialmente mortales. 

- Epidemiología: 

La incidencia de esta patología es muy variante, dado que las series no son homogéneas, y en México no tenemos una estadística confiable para precisar correctamente la incidencia de este evento. Se estima que es Estados Unidos se presentan 20, 000 neumotórax por años, con un costo aproximado de 130, 000 000 de dólares (Basavilvazo, Jiménez, Ledezma, Rodríguez, Váldez, 2010).

- Etiología: 

El neumotórax a tensión ocurre cuando la presión intrapleural excede la presión atmosférica. Es una afección que pone en riesgo la vida y tiene lugar cuando una lesión al tórax o estructuras respiratorias permite  que el aire entre al espacio pleural pero no que salga de él. Esto ocasiona un rápido incremento de la presión intratorácica que causa atelectasia por compresión del pulmón no afectado, desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto del tórax y compresión de la vena cava, que reduce el retorno venoso al corazón y el gasto cardíaco.

- Fisiopatología: 

Las estructuras del espacio mediastínico se desplazan hacia el lado opuesto.del tórax. Cuando esto ocurre, la posición de la tráquea, que normalmente se localiza en la línea media del cuello, se desvía con el mediastino. La posición de la tráquea puede utilizarse como un medio para valorar el desplazamiento mediastínico. Debido al incremento de la presión intratorácica, el volumen sistólico se afecta a tal grado que el gasto cardíaco se reduce a pesar de que la frecuencia cardíaca aumenta (Grossman Sheila, Carol Mattson Porth, 2014).

- Signos y síntomas:

• Abrasiones/hematomas en la pared externa del pecho
• Dolor torácico
• Dificultad respiratoria
• Taquicardia
• Enfisema subcutáneo
• Ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado
• Desviación traqueal en sentido contralateral a la lesión 
• Distensión de venas yugulares
• Hipotensión
• Cianosis

          (García Cuellar Adiel, 2017)

- Diagnóstico diferencial:

Importante saber que no es lo mismo neumotórax espontáneo que neumotórax a tensión; en el primero ocurre con mayor frecuencia en pacientes con EPOC de edades entre 60 a 65. Mientras que el segundo en su mayoría ocurre debido a heridas penetrantes o contusas. 

• Evaluación de la escena... Escena segura.
• Evaluación inicial... Impresión general (AVDI) , ABC, transporte.
• Historial y examen físico enfocado... SAMPLE, examen físico enfocado, signos vitales iniciales, intervenciones.
• Examen físico detallado.
• Evaluación contínua.
• Documentación y transporte.

- Tratamiento: 

El neumotórax a tensión es una amenaza para la vida y se debe tratar en cuanto se identifique. 

Administre oxígeno suplementario a altas concentraciones con mascarilla no recirculante a 15 lts/min para prevenir el riesgo de hipoxia y realice una descompresión torácica que debe ocurrir en el lado donde se detecta la ausencia de los sonidos respiratorios.

Los sitios donde se debe realizar la descompresión: se ubica la línea media clavicular en el segundo o tercer espacio intercostal por arriba de la costilla o el quinto espacio intercostal ubicando la línea axilar media. 

Se deben utilizar técnicas asépticas para realizar el procedimiento de descompresión.  

Para un adulto, use una aguja o cánula de calibre de calibre 14, de por lo menos 8 cm de largo. 

1.- Inserte la aguja/cánula completamente, por arriba de la parte superior de la costilla para evitar lesionar los nervios y vasos sanguíneos que pasan por debajo de cada una de las costillas. 

2.- Retire la aguja, dejando el catéter en el sitio, dejando la abertura del catéter hacia la atmósfera.

3.- Se puede colocar una válvula comercial de una sola vía hacia la parte superior del catéter.

El paciente debe sentir alivio y su respiración será más fácil y sin tanto esfuerzo (García Cuellar Adiel, 2017).

Conclusiones

Ante la cantidad de patologías respiratorias es de suma importancia realizar un adecuado y correcto diagnóstico diferencial para brindarle a nuestro paciente, la atención y cuidado apto para lo que su condición demanda. 

En especial estas tres patologías podemos atenderlas en el medio prehospitalario desempeñando un papel importante en cuanto a administración de medicamentos y realizando algunas técnicas invasivas, que marcarán la diferencia en el paciente. Cabe recalcar y señalar que la técnica y práctica debe ser puesta en acción para ejecutarla con ética y responsabilidad cuando se necesite.

Como lo mencioné al principio del trabajo, algunas enfermedades o condiciones suceden de manera súbita y sin avisar (por lo que es vital activar correctamente el sistema de emergencias para acudir a la escena lo más pronto posible; aunque no estaría de más enseñar a la población a actuar en casos donde cualquier civil pudiese actuar antes de que llegue el SMU por ej: en caso de alguna asfixia).

Así mismo ocurren aquellas que tienen que ver con la exposición a agentes tóxicos o al abuso de agentes nocivos para la salud como el tabaco, y aquí en mi opinión personal creo que ya dependerá de cada uno valorar su cuerpo y vida, para no llevarla a un padecimiento de mayor complicación. 

Referencias Bibliográficas

1.- Basavilvazo, Jiménez, Ledezma, Rodríguez, Váldez, (2010). Diagnóstico y Tratamiento del Neumotórax Espontáneo. México.
Recuperado en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/431_GPC__Neumotorax_espontaneo/GER_Neumotxrax_espontaneo.pdf

2.- Boscá Crespo Antonio R, García Arias Carlota, López Sánchez Francisco José (SF). Anafilaxia, Universidad de Málaga. Páginas: 6, 7. España.

Recuperado en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/anafila.pdf

3.- García Cuellar Adiel, (2017). Curso ETLS Evaluación y manejo de trauma. Primera edición. Matamoros, Tamaulipas. Páginas: 160, 161, 162. Publicaciones EMS.

4.-  Guillén Escalón J.E., Mendoza Magaña M.J.E., Rosas Vargas M.A., (2007). Revista Alergia México. Páginas: 34 a 40.

Recuperado en: https://biblat.unam.mx/es/revista/revista-alergia-mexico/articulo/anafilaxia-y-choque-anafilactico

5.-  Grossman Sheila, Mattson Porth Carol, (2014). Porth Fisiopatología. Alteraciones de la salud. Conceptos básicos. Novena edición. Páginas: 966, 969. España, Edición en español.

6.- National Association of Emergency Medical Technicians, (2017). AMLS Soporte Vital Médico Avanzado, Un abordaje basado en la evaluación. Segunda edición. Páginas: 77, 78, 83, 84, 89, 90, 91.  Estados Unidos de América. Editorial Jones & Bartlett Learning. 

7.- Pollak N. Andrew, (2011). Los Cuidados de Urgencias y el Transporte de los enfermos y los heridos. Novena edición. Páginas: 393, 507, 513, 792. Estados Unidos de América. Editorial Jones & Bartlett Learning. 

8.- Secretaría de Salud, (2016). Siete por ciento de la población en México padece asma. México. Recuperado en: https://www.gob.mx/salud/prensa/siete-por-ciento-de-la-poblacion-en-mexico-padece-asma

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