Programa
Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias
Diplomado
en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente
Quinta
Generación
Investigación
Transporte de Cuidados Críticos
Transporte de Cuidados Críticos
Profesor
Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.
Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez
L.E. Ricardo Rangel Chávez
TAMP. Alondra Alemán Ríos.
Octubre de 2018.
INTRODUCCIÓN
El transporte prehospitalario ya
sea en ambulancia terrestre o aérea se lleva a cabo para aquellos pacientes
enfermos o accidentados que demandan una atención médica con carácter de
emergencia, pues representa una prioridad absoluta y dicho transporte debe
realizarse sin demora para minimizar el riesgo vital de los pacientes y así
reciban un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Hablando específicamente del
transporte aéreo, éste tiene nacimiento como consideración de sus benficios por
parte de médicos al presenciar una demostración de globos aerostáticos de los
hermanos Montgolfier en el año de 1870. Ya entrado el siglo XX con la creación
y desarrollo de prototipos de aeronaves, comienza a impulsarse el transporte
aéreo. Cabe mencionar que la mayor presencia de éste surge durante la primera y
segunda guerra mundial con el transporte de soldados heridos, disminuyendo así
la mortandad, pues la ventaja sobre la velocidad y tiempo era considerable.
En el año de 1972 se da paso a un
antes y un después en cuanto al transporte de los pacientes, el hospital St.
Anthony en Denver, Colorado establece el primer servicio de transporte
aeromédico. Por lo menos en EUA existen más de 650 programas de transporte
aeromédico basándonos en la actualidad.
En cuanto a México, son pocos los
estados que cuentan con una unidad de rescate aérea; en su mayoría y para
desastres naturales o emergencias con gran demanda de pacientes se hace uso de
unidades de la Secretaría de la Defensa Nacional y de la Marina Armada de
México y Policía Federal.
En nuestro país la
NOM-034-SSA3-2013, Regulación de los servicios de salud. Atención médica
prehospitalaria en el apartado: 6.4 De las ambulancias aéreas, establece que en
cuanto al personal: debe contar con un TAMP o personal de enfermería con
capacitación en atención médica prehospitalaria, que demuestre documentalmente
haber acreditado cursos de medicina aeroespacial y de interacción con la
aeronave. Para las unidades aéreas de ala fija y rotativa, la tripulación de
vuelo está supeditada a las disposiones de la Dirección General de Aeronáutica
Civil, dependiendo del tipo de aeroave. Y, que en el caso que se proporcione el
servicio de cuidados intensivos, deberá contar con un médico que demuestre
documentalmente haber acreditado cursos para el manejo del paciente en estado
crítico. Y se requiere además tener conocimientos de medicina aeroespacial e
interacción con la aeronave y ser el enlace para la entrega-recepción del
paciente (DOF, 2014).
DESARROLLO
- Tipos de transporte:
El transporte aéreo primario es el que se realiza desde el
lugar de la emergencia hacia un centro asistencial, buscando reducir el
intervalo de tiempo sin tratamiento y, el transporte
aéreo secundario que se realiza de un centro hospitalario a otro,
buscando que el paciente reciba un tratamiento definitivo.
Cuando se recibe la solicitud de
transporte de un paciente por aerolínea, es importante tener claro cuál es el
motivo de la solicitud, la urgencia o no de la misma y las condiciones bajo las
cuales se debe realizar, por lo que se pueden identificar varias situaciones;
la primera es en la que el pronóstico del paciente depende de la atención
oportuna e inmediata a un centro médico de mayor complejidad a los existentes
en la localidad y con capacidad de proveer los cuidados definitivos, estos
pacientes por lo general están inestables, requieren monitoreo e intervención a
bordo por el personal de salud. También se puede tener el caso del paciente que
requiere ser trasladado para cuidados definitivos, pero quien se encuentra
estable, por lo que el transporte puede ser diferido unos días, facilitando su
preparación adecuada. Las indicaciones, dependen también de la disponibilidad
de los equipos adecuados. En caso de contar con ellos, distancias entre 50 y 300 Km pueden ser cubiertas
por equipos de ala rotatoria y distancias mayores de 300 a 400 Km deben ser cubiertas por aeronaves de ala
fija (aviones). El helicóptero permite mantener velocidades mayores de
los 150 Km/h, contando con la capacidad de despegue y aterrizaje en áreas donde
otros equipos no pueden ingresar. La nave que se prepare para la evacuación
debe poseer suficiente espacio para la acomodación y fijación de equipos y
pacientes; debe poseer suficiente espacio para lograr adecuado acceso al cuerpo
del paciente, permitiendo la movilización.
v Lineamientos básicos establecidos
por la Asociación Americana de Servicios Aeromédicos para el transporte de
pacientes:
• Las aeronaves no presurizadas no
deberán ascender a altitudes superiores a los 10 000 ft, efectuando en
consecuencia sus vuelos en altitudes promedio de 8 000 ft.
• Cualquier avión presurizado, en
vuelos de desplazamiento normal y habitual a altitudes superiores a 15 000 ft,
presentan presión de cabina semejante a la que existe y equivale a 8 000 ft.
• Los niveles de hipoxia que se
desarrollan por la acción de la altitud, son idénticos en los aviones
presurizados y no presurizados, pues ambos presentan elementos físicos
compatibles con niveles correspondientes a los 8.000 pies; por lo que siempre
se debe a prevenir y tratar la hipoxia colocando oxigenoterapia al 100%, a
razón de 10-12 L/min, corroborando la eficacia de la intervención a través de
los valores reportados por la oximetría.
• Cubrir adecuadamente al paciente
ya que por cada 1000 pies que ascendemos disminuye 1ºC la temperatura en la
atmósfera.
ü TRANSPORTE AEROMÉDICO EN AERONAVES
CHARTER O COMERCIALES:
El
transporte aeromédico de pacientes en vuelos comerciales tiene unas
implicaciones para el paciente y la tripulación de origen operacional, jurídico
y fisiológico.
v IMPLICACIONES OPERACIONALES:
El transporte de un paciente abordo
implica conocer y acatar las contraindicaciones para transportar los pacientes
enfermos en aeronaves comerciales de pasajeros, por sus implicaciones en la
salud y seguridad de todos los que comparten la cabina las consecuencias más
importantes son:
Seguridad de vuelo: Ubicación de la camilla con el
paciente en el pasillo del avión, obstruyendo el paso y dificultando la
evacuación en caso de emergencia. Camilla y equipos no asegurados que en
situaciones de turbulencia extrema pueden ocasionar heridas tanto a los
pasajeros como a los tripulantes. La tripulación puede verse presionada a volar más bajo de lo normal o a
realizar procedimientos por fuera del estándar mínimo de seguridad. El uso de
cilindros de oxígeno defectuosos se constituye en riesgo de explosión durante
el vuelo.
Riesgo de infección: El riesgo de contagiarse de una
enfermedad infecciosa es especialmente alta por encontrarse en un espacio
cerrado, donde el aire recircula por varios minutos en la cabina. Además, la
contaminación de las superficies de la aeronave con las secreciones corporales
de pacientes implica un posible foco de infección para los pasajeros y el
personal de tierra, por lo que se requiere un proceso exhaustivo de
desinfección posterior.
Desvíos de la ruta: Cuando la aerolínea acepta
transportar un paciente, y en caso de crisis la tripulación está obligada
aterrizar en el aeropuerto más cercano que cumpla los requisitos operativos
para la aeronave y en donde se puedan atender de manera adecuada las necesidades médicas o quirúrgicas
del paciente.
Efectos adversos en el confort del
pasajero: El
estado clínico del paciente puede crear una gran impresión ante los pasajeros,
además de generar ambientes con malos olores producto de secreciones
corporales.
Equipo médico y atención a bordo: Por su patología el paciente
puede requerir viajar con más de un acompañante para su atención, además de
necesitar equipos para su monitorización e intervención abordo.
ü
Indicaciones
para el transporte aeromédico:
·
Cinemática
de trauma importante.
·
Múltiples
lesionados, en estado crítico y escasos recursos en el área.
· Cuando
la diferencia en el tiempo entre el transporte terrestre y aéreo representa un sustancial
impacto sobre el pronóstico del paciente.
· Cuando
los recursos locales y profesionales no pueden proveer los cuidados que el paciente
requiere.
· Área
remota, dificultad del terreno, falta de acceso para la ambulancia terrestre.
· Orden
público, vías amenazadas, retenes ilegales.
· Signos
vitales anormales o en valores críticos.
·
Necesidad
de soporte avanzado de vida para paciente médico o quirúrgico.
ü
Contraindicaciones
para el transporte aeromédico:
· Paciente
en paro cardíaco, respiratorio o cardiorrespiratorio que no responde al proceso
de reanimación avanzado.
· Pacientes
contaminados con materiales peligrosos.
· Pacientes
psiquiátricos, violentos en estado agudo.
· Cuando
el tiempo de traslado terrestre sea corto y exista un adecuado sistema de
atención prehospitalaria.
· El
traslado de pacientes con lesiones de columna y musculoesqueléticas, las
vibraciones del helicóptero puede incrementar las lesiones.
ü
Requisitos
para el transporte:
Solicitud médica del transporte,
nombre del paciente y del médico remitente, diagnóstico, cuidados requeridos
durante el vuelo y los riesgos del transporte para el paciente y los pasajeros.
Estos datos son fundamentales para la defensa en el supuesto caso de demandas.
Evaluación por el médico transportador, debe evaluar el diagnóstico y los
riesgos en cabina para pasajeros y tripulantes, la disposición del paciente en
la cabina, número de acompañantes, equipos, suministro de oxígeno, tiempo de
vuelo, la existencia o no de escalas técnicas, el tiempo de espera, las
facilidades aeroportuarias, la coordinación con sanidad aeroportuaria en le
sitio de origen y destino, además de la ambulancia terrestre.
Solicitud medica del transporte: si
es posible, agregar una hoja de consentimiento informado o responsabilidad
médica para el traslado del paciente e informando de los riesgos del paciente
durante la evacuación aeromédica.
ü
Preparación
del paciente para el traslado aéreo:
1. Asegura la vía aérea y si es
necesario con estabilización de columna cervical.
2. Determinar si es posible obtener
gases arteriales en todos los pacientes antes del vuelo y administrar oxígeno
según sus necesidades y la altura prevista de vuelo. Monitorizando mediante
pulsoxímetro al paciente.
3. Debe corregirse cualquier grado
de neumotórax antes del transporte y sustituir el sistema normal de drenaje
torácico por un dispositivo de un solo sentido con recipiente de plástico.
4. No utilizar sistemas de drenaje
cerrados a grandes alturas.
5. Controlar hemorragias externas.
6. Canalizar dos vías venosas de
calibre apropiado o una vía central. Si se precisa de ciertos fármacos para su
estabilidad hemodinámica (vasopresores) la vía venosa central será
imprescindible.
7. Para la administración de
líquidos por vía intravenosa se deberán utilizar bombas de infusión, de lo
contrario se verían influenciados por el ascenso, descenso y aceleración.
8. La sangre y soluciones deben ir
en envases de plástico.
9. Monitorización
electrocardiográfica y hemodinámica continua.
10. Realizar una correcta
inmovilización del paciente: estabilización de la columna cervical, gran
cuidado con lesiones medulares, disponer de colchones de vacío y sabana
isotérmica. Especial cuidado se debe tener con las férulas inflables (disminuir
el contenido de aire durante el ascenso y aumentar durante el descenso). En lo
posible estas no deben ser utilizadas en el transporte aéreo.
11. Colocar sondas nasogástrica y
uretral.
12. Reemplazar aire de
neumotaponador del tubo endotraqueal, de los balones de la sonda nasogástrica y
uretral por solución salina.
13. Comprobar que se ha
inmovilizado correctamente las fracturas y, estar evaluar constantemente la
extremidad ya que existe un riesgo aumentado de presencia de síndrome
compartimental por disminución de la presión atmosférica.
14. Sedar y restringir los
movimientos del paciente combativo.
15. Asegurar el paciente a la
camilla.
16. Si es posible antes del vuelo
se practicará una radiografía de tórax para conocer exactamente la situación de
drenajes y tubo endotraqueal en caso de pacientes de traslado secundario.
17. Debe realizarse una
comprobación a todos los sistemas antes de la evacuación: monitores, sistema de
aspiración, equipos de ventilación, bombas de infusión.
18. Cerrar y asegurar todas las
sondas, vaciar todas las bolsas donde se recolecta la orina antes de embarcar
el paciente.
19. Definir el hospital de destino.
ü
Cuidados
durante el transporte:
1. Hacer contacto con el paciente y
tranquilizarlo, presentarse y contestar las inquietudes de éste.
2. Asegurar el paciente a la
camilla de la aeronave, la comodidad del paciente es una prioridad.
3. Verificar la correcta posición
del tubo o dispositivos avanzados de vía aérea, una vez el paciente ingrese a
la aeronave o descienda de ella.
4. Colocar oxígeno, utilizar
máscara con bolsa de no reinhalación, garantizar una FIO2 del 100%, si no está
contraindicado (paciente con hipoxemia crónica o EPOC usar Ventury y aumentar
de acuerdo con la saturación de oxígeno).
5. En paciente intubado verificar
la posición del tubo, la adecuada ventilación, oxigenación y conectar el
ventilador si está indicado.
6. Asegurar los líquidos
endovenosos y abrir el flujo, purgar el aire de la venoclisis.
7. Abrir las sondas, asegurar y
ubicar los recipientes.
8. Conectar el paciente al monitor;
es importante verificar saturación de oxígeno, electrocardiograma, tensión
arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
9. Cubrir al paciente, evitando
temperaturas extremas.
10. Avisar a la tripulación que va
a utilizar el desfibrilador en caso de ser necesario.
11. Utilizar bolsas rojas para el
desecho de materiales orgánicos, con el fin de evitar la contaminación de la
cabina.
ü
Procedimientos
de embarque y desembarque del paciente:
Tripulación:
· En
lo posible el paciente es el primero en embarcarse y el último en
desembarcarse, para no interferir con otros pasajeros.
· El
tripulante debe ser quien asegure todo el equipo y las puertas de la aeronave.
· El
tripulante es quien autoriza el embarque y lo supervisa.
· La
aproximación debe ser por el frente o por uno de sus lados, siempre a la vista
del piloto o de alguno de los tripulantes.
· No
más de cuatro personas son requeridas para introducir un paciente, a menos que
la tripulación requiera más.
· En
aeronaves pequeñas evitar más de una persona sobre la escalerilla del avión,
pues el sobrepeso puede dañarla.
Equipo médico acompañante:
· Verificar
siempre la correcta posición del tubo o dispositivos avanzados de vía aérea una
vez el paciente ingrese a la aeronave o descienda de ella.
· Verificar
siempre la correcta posición de las sondas y su funcionamiento, éstas deben
estar cerradas en el embarque y desembarque.
· Cerrar
y colocar los líquidos endovenosos sobre el paciente cuando se vaya a embarcar.
· Tener
cuidado con la camilla y los soportes de los líquidos, ya que pueden dificultar
el acceso o dañar partes de la aeronave.
·
Nunca
lanzar objetos cerca de la aeronave.
·
Nunca
correr cerca de la aeronave.
·
Esperar
que el avión apague sus motores antes de acercarse o bajarse.
ü
INDICACIONES
ABSOLUTAS DE USO DE OXÍGENO SUPLMENTARIO DURANTE EL TRANSPORTE AÉREO:
•
Pérdidas significativas de sangre (más de 1000 cc).
•
Shock.
•
Traumatismo torácico severo.
•
Blast injury.
•
Síndrome coronario agudo.
•
Edema agudo de pulmón.
•
Insuficiencia respiratoria aguda.
•
Neumonía.
•
Asma.
•
Embolismo pulmonar.
•
Traumatismo de columna, especialmente cervical o torácico, con lesión medular.
•
Síndrome de hipertensión endocraneana.
•
Quemaduras vía aérea superior.
•
Intoxicación por monóxido de carbono.
•
Falla cardiorrespiratoria.
ü
Complicaciones
para el transporte:
Enfermedades
Respiratorias:
A
600 ft (1830 m) de altitud de cabina, la presión parcial de oxígeno en el
alvéolo cae desde los 103 mmHg a nivel del mar a tan sólo 77 mmHg; sin embargo,
gracias a la forma sigmoidea de la curva de disociación de la hemoglobina, su
saturación apenas habrá variado en un 3%. En altitudes de 8000 ft (2440 m), la
saturación de hemoglobina no habrá bajado del 90%. Tales modificaciones no
tienen ninguna repercusión en el sujeto sano, pero puede exacerbar determinados
procesos médicos. Así, los pacientes con bronquitis crónica, enfisema o cor
pulmonale, que tienen comprometida de antemano su capacidad de oxigenación,
pueden presentar un cuadro de hipoxia grave. La mayoría de estos pacientes, no obstante,
pueden ser transportados por vía aérea siempre que se les suministre oxígeno
durante el vuelo.
Anemias:
Una
concentración de 7,5 g/dL o menos, constituye una contraindicación relativa
para el desplazamiento aéreo, dependiendo fundamentalmente de la cronicidad de
la enfermedad y la duración del vuelo. Un valor de hematocrito inferior al 30%
debe igualmente desaconsejar el transporte aéreo, si éste no se realiza en u transporte
medicalizado y con oxígeno suplementario. Se han descrito crisis de enfermedad
por células falciformes desencadenadas por la exposición a las bajas
concentraciones de oxígeno.
Enfermedad Cardiovascular:
La
discreta disminución de la tensión de oxígeno en el aire inspirado, puede
comprometer la actividad cardíaca en aquellos sujetos sin capacidad de reserva.
La incidencia de nuevos episodios de isquemia coronaria desencadenados por la
discreta hipoxia de la cabina es significativamente elevada, por lo que se
precisará una buena oxigenación para el traslado.
Complicaciones
otorrinolaringológicas:
A
6000 ft, el volumen de los gases se incrementan en un 30% aproximadamente,
entonces aquellas cavidades semicerradas de nuestro organismo que contengan
aire, sufrirán las consecuencias. Una tasa de descenso que no exceda de 300
ft/min suele servir para prevenir la aparición de molestias óticas y/o
sinusales.
Alteraciones del tubo
digestivo:
Dependen
fundamentalmente de la cantidad de aire atrapado, la presión de la cabina, la
capacidad de eliminar gases y la sensibilidad al dolor. Por tanto, deben
eliminarse todas las fuentes que puedan originar e atrapamiento del gas en el
tubo digestivo, fundamentalmente por deglución y por la ingesta de alimentos
ricos en residuos, así como las bebidas gaseosas.
Alteraciones
torácicas:
Al
aumentar el volumen del aire atrapado en la cavidad pleural, un neumotórax
asintomático puede originar dolor intenso e incluso, si existe mecanismo valvular
en neumotórax a tensión. La actuación debe ser rápida, colocando un yelmo de
drenaje y bajando a cotas inferiores a 2000 m.
Alteraciones
psiquiátricas:
La
ansiedad que el vuelo produce en muchas personas, asociada con una gran
variedad de estímulos no habituales, como el ruido, las vibraciones, o las alteraciones
del ritmo sueño-vigilia, puede resultar lo suficientemente intensas como para
que determinadas alteraciones psiquiátricas se manifiesten o se reagudicen.
Pacientes
embarazadas:
En
principio, un embarazo normal no debe contraindicar un transporte aéreo. La
mayor parte de las compañías aéreas, sin embargo, no suelen transportar pacientes
por encima de 35 a 36 semanas de gestación, debido a la posibilidad de que se
desencadene el parto durante el vuelo. Por otro lado no podemos olvidar que la
dilatación de gases en el tubo digestivo puede resultar especialmente molesto
en un abdomen ya dilatado por el útero grávido, y contribuir a un aumento de la
presión abdominal y moderada sensación de mareo, náuseas y vómitos.
Recién nacidos:
Durante
las primeras 48 horas, los alvéolos pulmonares no se encuentran completamente expandidos,
incluso un recién nacido normal puede presentar, en estas primeras horas, una
presión parcial de oxígeno de 65-80 mmHg, que se disminuiría en la cabina. Los
neonatos que tengan que ser transportados en incubadora con aporte de oxígeno y
monitorizados con control de la temperatura (Contreras Z, Romero Torres, SF).
CONCLUSIÓN:
El
transporte aeromédico es un eslabón de mayor avance en cuidados
prehospitalarios, y por lo tanto demanda un mayor conocimiento, competencia y
responsabilidad por parte de su cuerpo médico tanto en técnicas como en
utilización de dispositivos avanzados para el soporte vital de los pacientes a
transportar (en especial y con mayor importancia en vía aérea y
electrocardiografía).
En
México se cuenta con unidades áreas para llevar a cabo este tipo de transportes
a pacientes que lo demandan con carácter de emergencia, sin embargo sus altos
costos lo ponen en desventaja y a menor alcance de la población (si de requerir
un servicio particular se habla). Asimismo, existen cuerpos, unidades
(gubernamentales) y organizaciones independientes que brindan este tipo de
servicio, como lo son: Unidad de Rescate Aéreo Relámpagos, Grupo Cóndores y
Angel Flight Mx (por mencionar algunas), que trabajan en conjunto con
Protección Civil o Cruz Roja para llevar a cabo el rescate y traslado de los
pacientes, cuando en vía terrestre es de mayor dificultad o demora la atención
y cuidado.
Creo
que necesitamos más unidades aéreas en nuestro país y en la misma medida más
personal capacitado para atender este tipo de emergencias y urgencias que
suceden día con día, ser capaces de brindar una atención médica digna y
completa, así como desempeñar el lado humano y compasivo con nuestros pacientes
ya que tendemos a olvidarlo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Información
consultada el 28 de Octubre de 2018 en los siguientes portales de internet
(extracciones de artículos médicos):
