Emergencias por Quemaduras

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias 

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente 

Quinta Generación

Resumen

Emergencias por Quemaduras

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Febrero 2019.

Introducción

Las quemaduras son lesiones de gran impacto, ya que pueden generar lesiones potencialmente mortales y secuelas físicas y emocionales permanentes. En países latinoamericanos en vías de desarrollo ocurre con cierta frecuencia, con una tasa muy elevada de morbilidad y mortalidad, aunque los países desarrollados aún tienen una alta incidencia. El número de casos nuevos y la mortalidad global anual han disminuido en los últimos años como consecuencia del advenimiento de regulaciones estrictas en las construcciones, los sistemas de emergencia elaborados y los avances médicos en la atención de pacientes quemados. 

La literatura médica y los datos epidemiológicos registrados en los sistemas estadísticos electrónicos de la Secretaría de Salud de México demuestran que los "accidentes" por quemaduras son enfermedades prevenibles que generan alta mortalidad y discapacidad, así como altos costos de atención médica integral. 

En  nuestro país, las costumbres mexicanas con pirotecnia festiva, la inseguridad en edificios públicos, escuelas, guarderías, y las fábricas clandestinas de juegos pirotécnicos favorecen los eventos de quemaduras graves, y en términos generales los hospitales mexicanos no están preparados para recibir volúmenes grandes de pacientes con quemaduras graves, algunos de los cuales deben de ser enviados a instituciones extranjeras interesadas en la investigación y manejo de pacientes quemados en estado crítico.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó que durante el año 2013 hubo 126,786 nuevos casos por quemadura, mientras que de enero a junio de 2014 hubo 65,182. De dichas quemaduras 56% sucedieron en adultos de 20 a 50 años de edad y 32% en niños de 0 a 19 años de edad; 85% de las quemaduras de los adultos sucedieron al estar realizando actividades laborales mientras que las quemaduras de niños sucedieron, en 90% de los casos, dentro de sus hogares; 80% fueron debidas a agua caliente.

Desarrollo

- Etiología

Líquidos calientes: son la causa más frecuente de quemaduras, tanto en niños como en adultos. Son las llamadas quemaduras por escaldadura. Por lo general son de segundo grado superficial y profundo, dependiendo de la temperatura del líquido y si son estos claros o espesos.

Fuego directo: siguen en orden de frecuencia a las anteriores, las altas temperaturas de la llama al hacer contacto con la piel por pocos segundos ocasionan quemaduras de segundo grado profundo o tercer grado generalmente. 

Contacto con objetos calientes: en este grupo figuran las quemaduras por plancha casera o industrial, tubos de escape de motos, hornos, hornillas. Tienden a ser quemaduras profundas, y en ellas influye el tiempo de contacto, son por lo general de segundo grado profundo a tercer grado. 

Agentes químicos: se describe en la literatura que afecta aproximadamente 4% de los quemados, múltiples son los agentes causales (ácidos, álcalis, compuestos orgánicos e inorgánicos). Estos compuestos producen la desnaturalización y coagulación de las proteínas de la piel, tienden a ser profundas (tercer grado) y se extienden y progresan si no se toman las medidas para bloquear o disminuir la concentración del agente.

Electricidad: son producidas por el paso de la corriente en el organismo causando destrucción severa de los tejidos. La extensión de la quemadura es difícil de evaluar en la fase aguda. El paso de la corriente produce trombosis en los vasos e isquemia en las áreas afectadas, la cual es progresiva. Son por lo general de tercer grado y en ellas se comprometen estructuras profundas, como vasos sanguíneos, nervios, tendones, músculos y huesos.

Fogonazo: el producto de explosiones fugaces produce quemaduras superficiales, las cuales son difíciles de evaluar al ingreso. En ocasiones al lavar las zonas afectadas y eliminar el carbón u hollín se aprecia que las zonas pueden estar intactas y libres de quemaduras. 

Radiación: en el caso de la radiación solar, éstas son superficiales y se producen por la exposición prolongada en pacientes con pieles muy blancas y sensibles. Las quemaduras por radiaciones químicas tienden a ser profundas y graves y en ellas se produce atrofia y desnaturalización de la piel de forma progresiva. 


- Anatomía y fisiología de la piel 

La piel es el órgano de mayor tamaño, extendiéndose por todo el cuerpo y su integridad es de máxima importancia para la homeostasis.
La piel como órgano cumple varias funciones que protegen al cuerpo de agresiones externas, además interviene en diferentes procesos metabólicos, como:

- Barrera biológica contra microorganismos.
- Regulación térmica.
- Absorción de irradiación ultravioleta.
- Barrera y control de fluidos corporales.
- Vigilancia inmunológica.
- Órgano sensorial.
- Barrera contra químicos, tóxicos. 
- Absorbe y secreta sustancias.
- Participa en la síntesis de vitamina D.

La piel está compuesta por tres capas de afuera hacia adentro: epidermis, dermis e hipodermis.

La epidermis es la capa de la piel con mayor número de células, con un extraordinario recambio y sus funciones principales son proteger contra rayos UV y servir de barrera biológica contra microorganismos patógenos, polvo, agua y protección al estrés mecánico.

La dermis es una estructura compleja y especializada que proporciona soporte, resistencia y elasticidad a la piel. La dermis es la segunda línea de defensa contra trauma y es un depósito potencial de agua y electrolitos. 

Finalmente la hipodermis localizada debajo de la dermis forma una capa variable de tejido adiposo que permite que la piel se proteja contra la pérdida de calor, se modifique ante el trauma superficial y sirve como depósito energético; igualmente aporta cierta fijación de la dermis a órganos adyacentes como músculos, tendones, ligamentos y hueso. 

La agresión térmica produce alteraciones en el equilibrio homeostático que compromete la macro y microcirculación. Las lesiones extensas, graves y complicadas con pérdida significativa de piel representan una situación que ponen en peligro la vida del individuo, debido al aumento de la permeabilidad capilar generalizada, edema, hipovolemia, trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido - base, estrés, pérdida de calor y evaporación corporal, además de una violenta respuesta inflamatoria sistémica e inmunosupresión. 


- Fisiopatología de las quemaduras 

La lesión primaria por quemadura de forma aguda, acusa daño estructural variable a los tejidos expuestos, dependiendo del tipo, duración e intensidad de la exposición. En una fase secundaria se desarrolla lesión tisular por el desarrollo de una respuesta inflamatoria, de origen multifactorial entre los que destacan: la liberación de diversos mediadores vasoactivos locales y sistémicos que comprometen la integridad capilar y facilitan la extravasación de líquido en el espacio extravascular, incluyendo la presencia de un componente de choque cardiogénico secundario a los efectos cardiorespiratorios directos de citocinas. La cascada inflamatoria compromete el sistema inmune y finalmente participa en la lesión de tejidos sistémicos, lo que lleva al síndrome de disfunción orgánica múltiple y muerte. 

Respuesta local
Después de la exposición al agente etiológico de la quemadura, se presentan tres zonas concéntricas: zona de coagulación, zona de estasis y zona de hiperemia.

Necrosis coagulativa
El área de mayor contacto con el calor resulta en una zona blanquecina concéntrica de coagulación necrótica irreversible.

Estasis
Es el área circundante a la zona de necrosis, presenta perfusión tisular disminuida, representa una penumbra isquémica, hay daño tisular isquémico, lo esencial del tratamiento es prevenir la hipotensión, infección y edema para asegurar que en esta área no disminuya el flujo sanguíneo y no progrese a la pérdida tisular. 

Hiperemia
La zona externa de hiperemia tiene incrementada la perfusión tisular debido a la liberación local de mediadores inflamatorios, por lo general cura si no ocurre otra lesión. 

La lesión térmica de la piel destruye la barrera natural ocasionando pérdidas de agua, calor y contenido plasmático de albúmina y electrolitos resultando en la formación masiva de edema. La integridad vascular se compromete por la permeabilidad alterada, resultando en grandes pérdidas de líquidos, electrolitos y proteínas en el espacio intersticial de tejido quemado y no quemado. 

La lesión térmica destruye la membrana celular fosfolipídica provocando estimulación de la fosfolipasa A, que convierte los fosfolípidos a ácido araquidónico con producción de prostanoides y leucotrienos, mediadores de la vasoconstricción y vasodilatación, incremento de la permeabilidad capilar y quimiotaxis de neutrófilos. También se activa la cascada de la coagulación produciendo bradicinina y serotonina. Estos mediadores causan activación de neutrófilos; la infiltración neutrofílica en la quemadura a los 4 o 5 días son reemplazados por macrófagos. Los neutrófilos liberan radicales libres de oxígeno que dañan la membrana celular y estimulan la respuesta inflamatoria. 

En el paciente quemado prácticamente se ha reportado la liberación en cantidades importantes de todos los medidores conocidos:

- Histamina: liberada por los mastocitos, tiene una acción precoz y transitoria; su acción en tejidos es dilatación arteriolar y constricción venular. 
- Prostaglandinas: producen vasodilatación y aumento de permeabilidad.
- Prostaciclina o PG12: aumento de la permeabilidad.
- Leucotrienos: vasoconstricción de vasos pulmonares.
- Tromboxanos: vasoconstricción y aumento de la permeabilidad. 
- Bradicinina: vasodilatación y aumento de permeabilidad.
- Serotonina: liberada de las plaquetas agregadas, amplía los efectos vasoconstrictores de la epinefrina y de la angiotensina II. 

La inflamación es máxima a los 7 a 10 días, incrementando el flujo sanguíneo al área cruenta, de ahí la necesidad de realizar escisión temprana para evitar la pérdida sanguínea masiva.

Cambios microcirculatorios

Ocurren en áreas quemadas y no quemadas, resultando en fuga capilar e incremento en la carga osmótica intersticial. En el tejido quemado inmediatamente disminuye el flujo sanguíneo. En las quemaduras de espesor total, los vasos sanguíneos pueden estar completamente carbonizados incrementando el área isquémica. En áreas de quemadura de espesor parcial, la restitución inmediata del flujo sanguíneo resulta en formación de edema y ampollas de la piel. 

Formación de edema 

El edema es el resultado de la pérdida del balance de flujo microvascular. La hiperosmolaridad extracelular se explica por la salida de electrolitos, acumulación de residuos protéicos y evaporación con aspiración del fluido a través de la superficie quemada hacia el medio ambiente. 

La fase inmediata de formación de edema ocurre en los primeros minutos. La segunda respuesta es mayor, incrementando el flujo linfático hasta 20 veces, aumentando el contenido de líquido intersticial; la máxima formación de edema ocurre en las 12 a 24 horas y persiste aproximadamente por tres días dependiendo de la magnitud del daño intersticial , permeabilidad de los capilares y la cantidad de flujo sanguíneo a través de la microcirculación lesionada. 

Respuesta sistémica a la hipovolemia 

La respuesta sistémica a la quemadura mayor incluye incremento en la producción de catecolaminas y disminución de perfusión tisular por choque. Hay fluctuaciones importantes de niveles de glucosa e insulina, la estimulación de alfa-receptores inhibe la producción de insulina provocando hiperglucemia. La lipólisis desencadenada por estimulación de beta-receptor provoca directa e indirectamente proteólisis. La resistencia vascular sistémica desarrollada por la hipovolemia se debe a la liberación de catecolaminas, vasopresina y angiotensina II.

El choque por quemadura es más común en quemaduras mayores al 30% de superficie corporal total (SCT). La disfunción orgánica (especialmente renal e intestinal) secundaria al choque por quemadura ocurre en la fase inicial o tardía por un volumen de reanimación inadecuado. También ocurre disminución del gasto cardíaco inmediatamente después de la quemadura, en donde la depresión miocárdica persiste a pesar de llevar el adecuado volumen de reanimación y esto conlleva a desarrollar el estado hipermetabólico de 3 a 6 días postquemadura. 

La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es provocada por la activación de la cascada de complemento y liberación de mediadores inflamatorios afines a factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y varias interleucinas. El estado hipermetabólico de la quemadura con incremento en la permeabilidad vascular y afectación de las resistencias vasculares sistémicas compromete la perfusión orgánica que puede progresar a estado de choque potencialmente irreversible.

El sistema inmune es afectado por daño en los sistemas de defensa local en la piel, anormalidades en la quimiotaxis, fagocitosis, destrucción bacteriana intracelular, inmunidad celular y producción de anticuerpos que contribuyen a disminuir en el paciente quemado la capacidad para combatir la infección.

Si la reanimación con líquidos es inadecuada, puede ocurrir isquemia en varios órganos, particularmente el riñón, afectado por la liberación de estroma libre de hemoglobina y mioglobina de las células dañadas; en el tracto gastrointestinal hay susceptibilidad de isquemia que puede llevar a traslocación bacteriana y sepsis, la respuesta a la vasoconstricción es el desarrollo de íleo y distensión gástrica con predisposición a ulceración gástrica por hiperacidez y daño a la mucosa.

Puede ocurrir daño hepático por apoptosis de hepatocitos probablemente debido a hipoperfusión, isquemia y lesión de reperfusión; el hígado inicia la respuesta de fase aguda y disminuye la producción de: proteínas, albúmina, prealbúmina, transferrina, y proteína ligada a retinol. Las proteínas de fase aguda promueven funciones inmunes y cicatrización de la quemadura, sin embargo, una respuesta prolongada o excesiva puede causar un estado hipercatabólico con incremento en el riesgo de sepsis, falla multiorgánica, morbilidad y mortalidad. 



- Evaluación, estabilización, derivación y transporte del paciente quemado

El tratamiento inicial del paciente gran quemado, debe incluir la valoración descrita en el "Advanced Trauma Life Support" (ATLS) por el American College of Surgeons, y en el "Advanced Burn Life Support" (ABLS) por la American Burn Association.

Evaluación y manejo inicial

Las prioridades en el manejo inicial del paciente con quemaduras graves, detener el proceso de la quemadura, estabilizar la vía aérea y asegurar un acceso venoso.


Detener el proceso de la quemadura

Es prioritario en el abordaje inicial. La lesión tisular secundaria al trauma térmico continua mientras el agente etiológico esté presente. Por lo tanto es necesario enfriar la piel con agua corriente, además de retirar la ropa. En caso de quemaduras con polvos químicos estos deben ser removidos, inicialmente con cepillado. Finalmente debe cubrirse al paciente con sábanas limpias y secas para reducir el riesgo de hipotermia.


Vía aérea permeable

En el contexto del gran quemado es un reto en la evaluación y manejo inicial. El proceso obstructivo de la vía aérea superior se desencadena por el edema secundario a fuga capilar al espacio intersticial; esto se agrava cuando hay quemadura de la vía aérea y lesión por inhalación. Por ello es esencial, identificar en forma temprana los signos clínicos de obstrucción y establecer la necesidad de una vía aérea definitiva como la intubación orotraqueal.

>> Más vale un tubo de más, a un tubo de menos <<.

Acceso permeable

Los pacientes con más del 20% de superficie corporal quemada, requieren de reanimación hídrica en grandes volúmenes. Ello hace indispensable establecer un acceso venoso de grueso calibre en una vía periférica, preferentemente en miembros superiores por el alto riesgo de trombosis y flebitis. Se debe iniciar el aporte de líquidos con Ringer Lactato.

Evaluación

En la evaluación integral del paciente quemado tres aspectos son fundamentales: la historia, el porcentaje de superficie quemada y profundidad. 
En la historia del padecimiento actual, es importante identificar la hora de exposición a la quemadura; los mecanismos traumáticos adicionales como: caídas o explosiones, condicionantes de heridas, contusiones y fracturas. Si el lugar del incidente fue en un espacio cerrado hay riesgo potencial de inhalación de humo y quemadura de la vía aérea. Antecedentes patológicos como: diabetes, enfermedades cardíacas o respiratorias y fármacos que toma, demás de alergias e inmunización tetánica. Finalmente es importante descartar intento suicida y signos de maltrato. 


Evaluación primaria y reanimación

Se enfoca en el soporte ventilatorio y circulatorio.

Vía área

Si hay sospecha de trauma craneoencefálico o cervical, es necesaria la inmovilización del cuello. En el paciente con deterioro del estado de alerta los reflejos protectores de la vía aérea pueden estar comprometidos con riesgo de aspiración bronquial. El antecedente de exposición a humo o signos de quemadura de la vía aérea como: expectoración carbonacea, quemadura de vibrizas nasales, estridor laríngeo o dificultad respiratoria, comprometen la función respiratoria y justifica establecer una vía definitiva como la intubación orotraqueal. 

Ventilación 

El proceso ventilatorio puede alterarse por hipoxia, envenenamiento por gases tóxicos como el monóxido de carbono y daño por inhalación de humo. La mecánica ventilatoria se compromete en el traumatismo torácico asociado y en quemaduras circunferenciales de la caja torácica, en este caso está indicada la escarotomía de la pared torácica. 

La intoxicación por monóxido de carbono debe sospecharse cuando hay exposición a humo en lugares cerrados. El CO es 240 veces más afín que el oxígeno a la hemoglobina, siendo condicionalmente de hipoxia. En estos casos se debe administrar oxígeno con dispositivos que otorguen FiO2 al 100%.

Circulación 

La fisiopatología del gran quemado se caracteriza por pérdida de gran volumen de líquido del espacio intravascular con choque hipovolémico secundario severo. La reanimación hídrica con Ringer Lactato es un pilar en la estabilización. La fórmula más empleada para estimar el volumen de líquidos en las primeras 24 horas es la de Parkland, a razón de: 2 a 4 ml/kg/%SCQ. La mitad de este volumen calculado se administra en las primeras 8 horas, mientras que la otra mitad se administra para las 16 horas restantes. El éxito en la reanimación hídrica depende del monitoreo de las constantes vitales, el gasto urinario (menor o igual a 0.5 ml/kg/h) y los signos de una adecuada perfusión tisular. 


Evaluación secundaria 

Los pilares de la evaluación secundaria incluyen el examen físico, evaluación de radiodiagnóstico y de laboratorio, mantener la circulación periférica en quemaduras circunferenciales de extremidades, la colocación de sonda gástrica, el uso de analgésicos, narcóticos y sedantes, cuidados de la herida y la inmunización antitetánica.

Examen físico

Es necesario evaluar la profundidad de la quemadura, lesiones asociadas, y el peso del paciente.


Monitoreo del balance hídrico 

El registro histórico del balance hídrico es indispensable ser incluido en el expediente del paciente, incluso en caso de traslado.


Exámenes de laboratorio 

Realizar análisis de laboratorio que incluyan: biometría hemática completa, grupo sanguíneo, pruebas cruzadas, gasometría arterial con determinación de carboxihemoglobina, además de electrolitos séricos y glucemia. 

Los exámenes de radiodiagnóstico iniciales son indispensables para evaluar lesiones adicionales, como traumáticas o por inhalación de humo.


Circulación de extremidades

El objetivo de este punto es prevenir y diagnosticar en forma temprana un síndrome compartimental. Una presión mayor a 30 mmHg en un compartimiento muscular desencadena la necrosis del tejido. Es imperativo considerar que la ausencia de pulso es un signo tardío y catastrófico para salvar la extremidad. Para ello es necesario el monitoreo de los signos tempranos del síndrome compartimental como son: incremento del dolor con los movimientos pasivos, tensión, entumecimiento y, finalmente, disminución del pulso distal. La presión del compartimiento se mide insertando una aguja conectada a un monitor de presión arterial. Una presión >30 mmHg, es indicación de escarotomía. 

Sonda Nasogástrica

En quemaduras mayores o iguales a 20% de SCQ se debe colocar una sonda nasogástrica.


Nárcoticos, analgésicos y sedantes

Deben ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes por vía intravenosa solamente. Los cuidados básicos de la herida como cubrir la misma, reduce el dolor. Hay que considerar que la hipoxia es causa de dolor, por lo tanto un gran quemado debe tener aporte adecuado de oxígeno.


Cuidado de heridas

La herida debe mantenerse limpia y cubierta con sábanas secas; las compresas frías y la corriente de aire predisponen la hipotermia. 


Antibióticos

La profilaxis antimicrobiana no está indicada en la fase inicial de reanimación.


Profilaxis antitetánica

La profilaxis antitetánica es indispensable.


Estabilización y derivación 

Paciente con quemaduras térmicas, eléctricas o químicas requiere una evaluación inmediata en un Centro Asistencial. El personal hospitalario debe evaluar al paciente  para una posible derivación  si no tiene la complejidad necesaria para su tratamiento. El paciente debe ser siempre evaluado teniendo en cuenta que puede presentar lesiones asociadas. Todos los procedimientos que se realicen deben ser anotados para el momento de la transferencia a la Unidad de Quemados; enviar la mayor información posible sobre el caso.

Se recomienda tener siempre un convenio con un Centro para la derivación de los pacientes y no perder el tiempo en trámites burocráticos. 


Estabilización y preparación para la transferencia

Una vez que se ha tomado la decisión de transferir al paciente, es esencial que el paciente esté clínicamente estabilizado. 

Estabilización respiratoria: mantener permeable la vía aérea superior. Evaluar la lesión inhalatoria. Administrar oxígeno humidificado al 100% si se sospecha una intoxicación por monóxido de carbono.

Estabilización hemodinámica: colocar una vía venosa de preferencia en una zona no quemada. Aplicar la formula con Ringer lactato. Colocar un sonda de Foley y medir la diuresis. 

Estabilización gastrointestinal: no administrar alimentación antes ni durante la transferencia. Si la quemadura es mayor del 20% de la superficie, hay que colocar una sonda nasogástrica.

Estabilización de la quemadura: lavado con agua y jabón. Cubrir con compresas estériles. No colocar tópicos antibacterianos. Cubrir al paciente para evitar la hipotermia.. 

Estabilización del dolor: la administración de morfina se efectúa únicamente por vía IV. 

Inmunización antitetánica: se debe aplicar una vez que se logre la estabilización hemodinámica. 


- Clasificación de la quemadura

Las quemaduras de gran magnitud que afectan las funciones de la piel pueden llegar a comprometer la vida. La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y de la extensión; en cuanto a la secuela depende de la profundidad y la localización. 

El cálculo de la extensión en el manejo del paciente quemado es un aspecto fundamental, por la necesidad de una terapia hídrica intensiva en quemaduras de gran extensión, la cual se define como el porcentaje de área de superficie corporal afectada por la lesión térmica, es decir, la superficie corporal quemada (SCQ) considerará sólo las áreas con afección y espesor parcial y total. En su cálculo debe contemplarse el área de superficie corporal total ajustada a la edad y en pacientes menores de 15 años, el método de Lund y Browder es el recomendado, ya que se ajusta la superficie corporal total con los diferentes periodos de crecimiento y brinda un calculo más preciso.

Profundidad

Es importante resaltar que en la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan en las primeras 48-72 horas. La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de calor. También es importante considerar el grosor de la piel afectada; se debe tener en cuenta que en los niños y personas de la tercera edad la piel es más delgada. 

Existen diferentes clasificaciones propuestas para la designación de la profundidad de las quemaduras, ninguna claramente superior a otra. La evaluación clínica es altamente confiable para quemaduras muy profundas o muy superficiales, pero es menos precisa en quemaduras intermedias, siendo el error más frecuente la sobrestimación de la profundidad.

Quemaduras de 1er grado

Comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.


Quemaduras 2do grado

Comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2do grado superficial y 2do grado profundo.


Quemaduras de 3er grado 

Destrucción de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia. La quemadura profunda de la piel forma una escara. 


Quemaduras de 4to grado 

En ocasiones se utiliza esta terminología para describir a las quemaduras que además de lesionar la piel, producen destrucción del tejido subcutáneo, músculos, tendones y huesos. Son producidas por fuego directo a altas temperaturas, electricidad y por contacto con agentes incandescentes (minerales y plásticos) y en ellas quedan expuestos los tejidos lesionados. 

Grupos de gravedad de Benaim

Sobre la base de la extensión y profundidad se categorizó a los pacientes en cuatro grupos: leve, moderado, grave y crítico. Se deben tener en cuenta, además lesiones concomitantes y antecedentes de enfermedades. 

Existen tres tipos de de clasificaciones para la asignación de la profundidad; las sugerencias actuales son el empleo de escalas que realicen subdivisión del segundo grado y que se tome en consideración el concepto evolutivo de la quemadura.

Extensión de la quemadura

Es una característica de vital importancia para el pronóstico del paciente, así como su localización de la quemadura y la profundidad.

La Regla de los Nueve es aceptablemente confiable para los adultos y puede ser realizada más rápidamente que la Escala de Lund- Bowder, aunque a menudo sobreestima el tamaño de la quemadura. La gráfica de Lund- Bowder, permite evaluar con mayor exactitud el área afectada en los niños. En los niños se debe tener en cuenta que la proporción de la superficie craneal es mayor respecto a las extremidades inferiores. También se puede usar la palma de la mano, incluidos los dedos de la víctima, representa el 1% de superficie corporal y permite estimar pequeñas quemaduras. 

Las heridas pueden ser clasificadas en base al tamaño, profundidad, edad, y complicaciones, entre otros factores. La Asociación Americana de Quemaduras (ABA) ha establecido la siguiente clasificación:


Quemaduras Críticas

- Quemaduras mayores del 25% de SC (quemaduras de espesor parcial o total).
- Quemaduras mayores del 20% de SC en niños menores de 10 años y adultos mayores de 40 años.
- Quemaduras de espesor total mayores del 10% de SC.
- Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
- Quemaduras de vías aéreas o fracturas en áreas críticas como el rostro, las manos, pies o periné.
- Trauma mayor.
- Quemaduras menores en pacientes con una enfermedad preexistente importante.


Quemaduras Moderadas 

- Quemaduras menores del 25% de SC (espesor parcial o total) en adultos.
- Quemaduras menores del 20% de SC en niños y adultos mayores de 40 años. 
- Quemaduras de espesor total menores del 10% de SC.
- Quemaduras de 2do grado que comprometen 15- 30% de SC sin incluir cara, manos, piernas o periné.
- Quemaduras 3er grado que comprometen 2- 7 % de SC sin incluir cara, manos, piernas o periné. 


Quemaduras Menores

- Quemaduras 2do grado menores del 10%.
- Quemaduras 3er grado menores al 2% de SC.

Se considera paciente "Gran Quemado"  a los que poseen las siguientes características: 

- Quemaduras AB o B (2do y 3er grado) >20%  de SC.
- Pacientes pediátricos menores de 2 años, o adultos mayores de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B (2do y 3er grado).
- Todo paciente con quemaduras respiratorias o por inhalación de humo.
- Todo paciente con quemaduras eléctricas por alta tensión.
- Todo paciente con quemaduras asociado a politraumatismo.
- Quemados con patologías graves asociadas. 

Las quemaduras menores son tratadas de forma ambulatoria. Los pacientes severamente quemados requieren de cuidados extraordinarios en forma continua y estos son mejor tratados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) especializados. 

La Asociación Americana de Quemaduras (ABA) ha identificado que los siguientes pacientes quemados deben ser manejados en UCI:

- Quemaduras de 2do y 3er grado mayores del 10% de SC en menores de 10 años o mayores de 50 años.
- Quemaduras de 2do y 3er grado mayores del 20% de SC en pacientes de 10 a 50 años.
- Quemaduras de 2do y 3er grado con consecuencias funcionales o cosméticas serias que comprometen cara, manos y pies, genitales, periné o articulaciones mayores.
- Quemaduras de 3er grado mayores del 5% de SC.
- Quemaduras eléctricas o químicas.
- Quemaduras de las vías aéreas.
- Quemaduras circunferenciales de extremidades o tórax.
- Enfermedades médicas preexistentes que complican el manejo, prolongan la recuperación o afectan la mortalidad.
- Trauma concomitante en el cual la lesión térmica aumenta la mortalidad.

Las Unidades de Cuidados Intensivos para Quemados deben ser diseñadas y equipadas para facilitar en forma segura y efectiva el cuidado del paciente quemado, esto permite justificar el uso de recursos físicos y humanos. Estas unidades necesitan el soporte de otros departamentos como: central de suministros, nutrición, emergencia, laboratorio, farmacia, medicina física, terapia respiratoria, radiología, microbiología, servicio social y psicológico; además de facilidades de interconsultas médicas. 


- Cálculo de líquidos

Adjunto imágenes de fórmulas y algunos ejemplos de cálculo de líquidos para paciente adulto, son de un curso sobre paciente gran quemado.

2 a 4 ml/kg/%SCQ

2 ml px adulto

3 ml px pediátrico

4 ml px adulto o pediátrico con quemadura eléctrica

Conclusión 

Nuestra meta como equipo prehospitalario es entregar al paciente con una vía aérea permeable, un correcto porcentaje calculado de superficie corporal quemada y una hidratación adecuada acorde a dicho porcentaje, así como mantener una adecuada normotermia.  

El primer profesional de urgencias médicas que atiende a un paciente quemado no sólo impactará la sobrevida, sino que también será definitivo en el pronóstico, morbilidad y secuelas, por tal razón se debe estar altamente capacitado.

Referencias Bibliográficas

• García Cuellar Adiel. (2017). ETLS Evaluación y Manejo del Trauma, Capítulo 9: Trauma por quemaduras. Publicaciones EMS. Matamoros, Tamaulipas. Páginas: 203, 204.

• Gómez Alanis, Jiménez Casillas, Haro Landey, López Ríos. (2018). MIPAQ Manejo Integral del Paciente Quemado. Colegio ABC de Medicina de Emergencia y Reanimación. Guadalajara, Jalisco. Páginas: 11-19, 20-23, 25-33, 37, 45, 50, 53, 54, 65, 91, 92,