Emergencias Neurológicas

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Quinta Generación

Resumen
Emergencias Neurológicas

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Febrero de 2019.

Introducción

El estado mental alterado es un signo común de morbilidad en el escenario prehospitalario, y el reconocimiento y tratamiento tempranos de su causa subyacente puede salvar la vida. La condición se asocia comúnmente con comorbilidades como trauma e infección. La identificación de estas condiciones es útil al determinar el curso de tratamiento del paciente.

Proveer cuidado de emergencia apropiado y formular un diagnóstico diferencial para cualquier paciente depende de tener un entendimiento sólido del cuerpo humano y obtener una evaluación metódica, detallada y orientada. Para llevar a cabo una evaluación neurológica adecuada del paciente con estado mental alterado no se puede confiar sólo en los signos vitales. La observación minuciosa de los síntomas y su conducta, una examinación física hábil y pruebas de diagnóstico adicionales, como mediciones de glucosa en sangre y dióxido de carbono espiratorio (ETCO2), pueden ayudar a dar una imagen más clara de la causa del sufrimiento del paciente. 

- Anatomía y fisiología

El cerebro representa sólo 2% del peso corporal, pero define quiénes somos. A través de él y las neuronas podemos regular nuestros pensamientos y conducta, determinar nuestra inteligencia y temperamento, hacer posible que percibamos el dolor y el placer, moldear nuestras personalidades y almacenar una vida de memorias.

El sistema nervioso central (SNC), el cual consiste en el cerebro y la médula espinal, representa 98% de todos los tejidos neurales en el cuerpo. El cerebro mismo está compuesto de tejido (llamado materia blanca o materia gris según su localización o función) y ocupa aproximadamente 80% de la bóveda craneal, o cráneo. El cerebro adulto promedio pesa alrededor de 1.5 kg y está acolchonado dentro del cráneo por líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR es un líquido transparente, un poco amarillento, que actúa como un amortiguador de shock para el cerebro. Está compuesto sobre todo de agua, pero también contiene proteínas, sales y glucosa. 

Tres capas de membranas llamadas meninges proporcionan protección  adicional para el cerebro y la médula espinal. Cada capa de meninges se conoce como una meninge (membrana). La meninge más interna, la cual se adhiere directamente a la superficie cerebral, es una membrana delicada llamada "piamadre". La piamadre es altamente vascular, contiene los vasos sanguíneos que suministran a las superficies el cerebro y la médula espinal. La membrana media de las meninges es una maraña de fibras de colágeno y elastina que toma su nombre de su apariencia. La red vascular en forma de malla de esta meninge se parece a una telaraña, entonces es conocida como "membrana aracnoides". El LCR  circula en el espacio entre el aracnoides y la piamadre (el espacio subaracnoideo), protegiendo al cerebro contra la lesión mecánica y proporcionando un escudo inmunológico. La meninge exterior, la cual se alinea con la bóveda craneal, contiene arterias que suministran a los huesos. Es llamada, apropiadamente, la duramadre. Compuesta de dos membranas fibrosas, la duramadre es la membrana más inexpugnable. El espacio epidural está entre la duramadre y el cráneo, y el subdural está entre las membranas dura y subaracnoidea. 

Mantener las funciones críticas del cerebro requiere de una perfusión adecuada. El cerebro requiere un suministro constante de oxígeno y glucosa para funcionar de forma apropiada y no tiene ninguna capacidad de almacenamiento. 

Cuatro arterias mayores suministran sangre al cerebro: dos arterias carótidas internas anteriores y dos arterias vertebrales posteriores. Las arterias vertebrales se combinan para volverse la arteria basilar, justo detrás de la base del cráneo, el cual provee ramificaciones para el tronco encefálico y el cerebelo. La arteria basilar se divide y une las ramificaciones de las arterias carótidas internas para formar el polígono de Willis en la superficie inferior del cerebro. 

El flujo sanguíneo cerebral se mantiene y regula de forma independiente a la tensión arterial sistémica, tanto de forma global como regional, con base en las demandas metabólicas por constricción o dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales. Esta capacidad es efectiva siempre y cuando la presión de perfusión cerebral (aproximadamente equivalente a la TAS) está entre 60 y 100 mmHg. Por lo tanto, es crucial mantener la TAS a menos de 60 a 70 mmHg y menos de 160 mmHg para asegurar la preservación de la perfusión cerebral. 

El flujo sanguíneo cerebral también es afectado por el nivel en suero de dióxido de carbono. La hipocapnia (como con la hiperventilación) causa vasoconstricción cerebral, lo que lleva a la disminución de la perfusión y también de la tensión intracraneal debido a la reducción del total de sangre intracraneal. De forma alternativa, la hipercapnia causa vasodilatación. Por ende, es importante el monitoreo minucioso de ETCO2 para evitar un impacto no deseado en la perfusión cerebral. Entender la vasoactividad cerebral, la cual es constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, es importante al manejar pacientes con estado mental alterado o sospecha de lesión cerebral traumática o evento cerebrovascular. 

Los capilares que nutren al cerebro tienen  un revestimiento especial con uniones ajustadas entre las células, formando una barrera protectora entre la sangre y el fluido extracelular cerebral, conocida como "barrera hematoencefálica (BHE)". Esta barrea previene que ciertas partículas (como bacterias, algunas proteínas y toxinas, pero también anticuerpos y muchos antibióticos) entren al cerebro, mientras que sigue permitiendo y facilitando de forma activa el paso de oxígeno, agua y glucosa. Los traumas en la cabeza y ciertas infecciones y enfermedades alteran la BHE, causando generalmente lesión cerebral secundaria. 

- Regiones funcionales del cerebro

Cerebro

Comprende la corteza (dividida en lóbulos) y la subcorteza. La corteza llamada "corteza neural o materia gris" es la membrana más exterior del cerebro y es la parte más funcional del cerebro, siendo más de dos tercios de su masa. Debido a sus muchas corrugaciones, surcos y crestas, el área superficial de la corteza cerebral es en realidad 30 veces más grande que el espacio que ocupa. Cada cresta, o giro cerebral, o surco o fisura, está asociada con una función cognitiva.

La estructura y función de los hemisferios cerebrales y lóbulos son :

• Hemisferios derecho e izquierdo: ellos controlan los lados contrarios del cuerpo. Hemisferio izquierdo (cerebro lógico) es el responsable de leer, escribir, hacer cálculos, tareas secuenciales y analíticas. Hemisferio derecho (cerebro creativo), interpreta la información sensorial y procesa la conciencia espacial.

• Lóbulos: cada uno nombrado por el hueso craneal que está sobre él. El lóbulo frontal controla la función motriz, determina la personalidad y desarrolla el pensamiento y discurso; el lóbulo parietal interpreta las sensaciones corporales; el lóbulo temporal  almacena la memoria a largo plazo e interpreta el sonido, y el lóbulo occipital es responsable de la vista. 

Cerebelo

Segunda parte más grande del cerebro, está arriba del tronco encefálico y posterior al cerebro. El cerebelo coordina el movimiento, balance y postura. 

Diencéfalo

Se localiza cerca del centro del cerebro; incluye el tálamo e hipotálamo. El primero compuesto de materia gris, conecta la entrada sensorial entre la médula espinal y la corteza cerebral y hospeda la mayoría del sistema de activación reticular, el cual es responsable del despertar (transiciones dormido/despierto). El pequeño hipotálamo, no más grande que una cereza, es responsable de mantener la homeostasis en el cuerpo. Conecta los sistemas nerviosos simpático y parasimpático vía la glándula pituitaria. Las hormonas del hipotálamo estimulan o inhiben la liberación de hormonas de la glándula pituitaria para regular el ritmo circadiano, la sed y hambre, etc.

Tronco encefálico

Conectando la médula espinal al cerebro, está el tronco encefálico, el cual incluye la médula, el mesencéfalo y el bulbo raquídeo. La médula controla las funciones fisiológicas como: respiración y ritmo cardíaco. El mesencéfalo está involucrado en la regulación de la visión, audición y movimiento corporal. El bulbo raquídeo conecta el cerebelo a la médula espinal y participa en la postura y movimiento, así como el sueño.

Sistema límbico

Está compuesto de dos estructuras: el cuerpo amigdalino y el hipocampo. El sistema está conectado a la corteza prefrontal del lóbulo frontal. El sistema límbico es referido como el cerebro primario debido a que controla los instintos de supervivencia y muchas de las respuestas de conducta que constituyen las características clave de la personalidad, por ejemplo si tenemos una perspectiva positiva o negativa. Es responsable de los sentimientos intensos como: miedo, frustración, ansiedad, tensión, enojo, ira, deseo sexual, apetito, el deseo o habilidad de hacer vínculos y el almacenamiento de nuestras memorias emocionales. Dicho sistema nos permite interpretar eventos mientras están sucediendo y nos ayuda a predecir las consecuencias de las acciones o eventos. 

Ventrículos

Son espacios como cavidades llenos de LCR circulante, el cual es constantemente producido por una red capilar dentro de los ventrículos. (AMLS, 2017).

- Causas comunes de trastornos cerebrales

Como regla general, si el problema cerebral es producto principal de trastornos cardíacos y pulmonares, el cerebro en su totalidad se verá afectado. No obstante, si el problema primario está en el cerebro, como resultado de una mala provisión  de sangre a la parte media del hemisferio izquierdo, es posible que el paciente no sea capaz de mover partes del lado derecho del cuerpo. Los niveles bajos de oxígeno en el torrente sanguíneo, debido a la enfermedad pulmonar, por ejemplo, afectarán el cerebro entero, lo cual con frecuencia producirá ansiedad, inquietud y confusión. 

- Evento vascular cerebral

Hace referencia a una alteración neurológica aguda tras la interrupción del aporte sanguíneo a una zona específica del cerebro. 

Los principales tipos de EVC son:

• EVC Isquémico: representa el 87% de todos los accidentes cerebrovasculares, y normalmente, está producido por la obstrucción de una arteria en una región del cerebro. 
• EVC Hemorrágico: representa el 13% de todos los accidentes cerebrovasculares y aparece cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe súbitamente en el tejido circundante. En este tipo de EVC está contraindicado el tratamiento fibrinolítico. Evite los anticoagulantes. 

>> Es importante el reconocimiento inicial del accidente cerebrovascular isquémico porque el tratamiento fibrinolítico IV debe proporcionarse lo antes posible, normalmente en las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas <<.

Los signos y síntomas de un EVC pueden ser leves. Entres estos se incluyen:

- Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, brazos o piernas, especialmente de un lado del cuerpo.

- Confusión repentina.

- Problemas para hablar o comprender.

- Problemas repentinos de visión en uno o en ambos ojos.

- Problemas repentinos para caminar.

- Mareo o pérdida del equilibrio o coordinación. 

- Cefalea grave repentina sin causa conocida.

La AHA recomienda que todo el personal del servicio de urgencias médicas esté entrenado para reconocer un EVC usando una herramienta de evaluación neurológica validada extrahospitalaria abreviada, como la " Escala prehospitalaria del accidente cerebrovascular de Cincinnati", que evalúa tres aspectos en la exploración física:

• Parálisis facial (haga que el paciente sonría o intente mostrar los dientes).
• Descenso del brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga  ambos brazos levantados con las palmas hacia arriba).
• Habla anormal (haga que el paciente diga alguna frase).

>> Si 1 de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de EVC es del 72%. La presencia de los tres resultados indica que la probabilidad de EVC es superior a 82% <<. 

La atención extrahospitalaria del EVC agudo se centra en:

• Identificación y evaluación rápidas de los pacientes con EVC.
• Traslado rápido (con notificación previa a la llegada) a un centro donde se proporcione atención de EVC. 

La atención general de todos los pacientes con EVC incluye lo siguiente:

• Iniciar la secuencia del EVC.
• Proporcionar soporte la vía aérea, respiración y circulación.
• Controlar la glucemia.
• Monitorizar la presión arterial.
• Monitorizar la temperatura.
• Realizar pruebas de detección de disfagia.
• Controlar las complicaciones del EVC y el tratamiento fibrinolítico.
• Trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos general, si está indicado.

Entre la atención del EVC adicional se incluyen soporte de la vía aérea, oxigenación, ventilación y nutrición. Proporcione solución salina normal para mantener el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h) si es necesario.

La hiperglucemia se asocia con un empeoramiento del resultado clínico en pacientes con EVC agudo. Pero no existen datos directos de que el control activo de la glucosa mejore los resultados clínicos. Existen datos de que el tratamiento con insulina de la hiperglucemia en otros pacientes en estado crítico mejora las tasas de supervivencia. Por este motivo considere la administración IV o subcutánea de insulina para reducir la glucemia en pacientes con un EVC isquémico agudo cuando el nivel sérico de glucosa sea superior a 185 mg/dl. 

Si un paciente es apto para el tratamiento fibrinolítico, la presión arterial deberá ser de 185 mmHg (sistólica) o inferior y de 110 mmHg (diastólica) o inferior para limitar  el riesgo de complicaciones hemorrágicas ( ACLS, 2016). 

En algunos pacientes, los procesos normales en el cuerpo desbaratarán el coágulo sanguíneo o se presentarán espasmos o contracciones de los vasos en el cerebro. Cuando eso sucede con rapidez, el flujo sanguíneo se restaura hacia el área afectada y el paciente recupera el uso de la parte corporal afectada; sin embargo, esto con frecuencia indica que el paciente presenta una condición grave que puede resultar fatal. Cuando los síntomas del EVC desaparecen por sí solos en menos de 24 horas, el evento se llama "isquemia cerebral transitoria (ICT) ". 

** EVC Y LOS HEMISFERIOS CEREBRALES ** 

• Hemisferio izquierdo:  si se ve afectado el hemisferio cerebral izquierdo, es posible que el paciente pueda presentar un trastorno del habla llamado "afasia", incapacidad de producir y comprender el habla. Algunos pacientes tendrán problemas para comprender el habla, pero se expresarán con claridad, esta afección se denomina "afasia receptiva". Otros pacientes serán capaces de comprender la pregunta pero no podrán producir los sonidos adecuados para responder, sólo surgirán gruñidos u otros sonidos incomprensibles, estos pacientes padecen "afasia expresiva".

Los derrames cerebrales que afectan el lado izquierdo del cerebro también pueden ocasionar parálisis del lado derecho del cuerpo. 

• Hemisferio derecho: si el hemisferio derecho no recibe suficiente sangre, los pacientes tendrán problemas para mover los músculos del lado izquierdo del cuerpo. Por lo general, comprenderán el lenguaje y serán capaces de hablar, pero es probable que no se comprendan sus palabras porque arrastrarán la lengua; a esto se le llama "disartria". 

Resulta interesante saber que los pacientes con EVC en el hemisferio derecho no están conscientes por completo de su problema. Si se les pide que levanten su brazo izquierdo y no logran hacerlo, levantarán el brazo derecho en su lugar. Parecen haber olvidado que su brazo izquierdo existe siquiera. Este síntoma se denomina "apraxia". 

- Convulsiones

Un ataque convulsivo o convulsión es una alteración temporal de la conducta o conciencia y se caracteriza típicamente por inconciencia y movimientos espasmódicos generalizados y graves por un mal funcionamiento cerebral. Este tipo de trastorno por lo general se denomina "convulsión generalizada".

En otros casos, la convulsión puede estar simplemente caracterizada por un breve lapso de pérdida en la conciencia, sin pérdida de la compostura en el cual el paciente parece mirar al vacío sin responderle a nadie. Otras características pueden ser el chasquido de labios, parpadeo de los ojos o convulsiones aisladas o contracciones del cuerpo. Es típico que este tipo de convulsión, denominada "crisis de ausencia o petit mal", ocurra en niños de cuatro a doce años de edad.

Algunas convulsiones ocurren sólo en un lado del cuerpo (convulsiones parciales simples). Otras se inician en un lado y avanzan poco a poco hasta una convulsión generalizada que afecta al cuerpo entero (convulsiones simples que se generalizan).

Con frecuencia un paciente puede haber presentado una advertencia previa al evento, la cual se denomina como "aura", y ésta puede ser un dolor abdominal o dolor de cabeza.

Es posible que el paciente también experimente una fase tónica, que por lo general dure apenas unos segundos, en la cual habrá un periodo de actividad de tono muscular extensor, mordedura de lengua o incontinencia vesical o intestinal. Durante la fase tónico- clónica, es posible que el paciente presente movimiento bilateral caracterizado por rigidez y relajación musculares que por lo general duran de tres a cinco minutos. Durante toda la fase tónico- clónica, el paciente exhibe taquicardia, hiperventilación y salivación intensa. La mayoría de la convulsiones duran de tres a cinco minutos y están seguidas por un largo periodo (cinco a treinta minutos o más), llamado "estado postictal", en el cual el paciente no responde al inicio y recupera poco a poco la conciencia, dicho estado tiene fin cuando el paciente recupera por completo su nivel de conciencia.

Las convulsiones que se repiten en lapsos de minutos sin recuperación de la conciencia o que duran más de treinta minutos se definen como: estado epiléptico. 

- Estado mental alterado

Los pacientes con EMA pueden mostrar signos de confusión o exhibir cambios en su conducta típica. En un paciente con EMA a menudo es difícil determinar causa y efecto. La hipoglucemia y anormalidades de electrolitos (como hiponatremia) pueden ser responsables de la desorientación, mientras que la depresión, intoxicación y sobredosis pueden desencadenar  conducta inusual o perturbadora. Dichas alteraciones de conducta deben ser confirmadas por un familiar o alguien más que conozca bien al paciente.

Un paciente que tiene un EMA deprimido significativo o está comatoso y no puede dar un historial requiere reanimación inmediata. Un declive mental de este tipo puede ser ominoso y atribuirse a un EVC hemorrágico, sobredosis u otras condiciones graves. 

- Lesiones craneales y espinales

>> Para consultar estas lesiones, te adjunto el link del blog con el tema respecto a Trauma, donde se describen con mayor profundidad:

https://tampalondra24.blogspot.com/2019/01/trauma.html <<. 

- Presentaciones de peligro a la vida

Hipoglucemia

Un paciente con hipoglucemia generalmente se presenta con confusión y comportamiento anormal, pero también puede parecer deprimido, lento o torpe, tener debilidad focal o convulsiones o no responder por completo. Si el paciente está lo suficientemente despierto para tragar sin riesgo de aspiración, puede suministrársele glucosa oral. 

Cuando el paciente tiene un nivel de conciencia disminuido, se le debe administrar dextrosa en forma IV de acuerdo con el protocolo local. Si el paciente está inconsciente, o hay algún retraso o dificultad  al revisar el nivel de glucosa en sangre, es preferible dar dextrosa IV en lugar de retenerla hasta que se obtenga el nivel. Cuando el acceso IV no está disponible, se debe administrar glucagón por inyección IM. 

Hipoventilación (Narcosis de CO2)

Un paciente requiere asistencia ventilatoria si está inconsciente o si el esfuerzo está comprometido, lo cual puede deberse a un EVC, sobredosis accidental o intencional de medicamento, trauma o un evento médico. Cuando se dificulta la ventilación, la PaCO2 sube a niveles peligrosos, causando confusión, mareo, temblores y convulsiones. Esta condición es conocida como "narcosis de CO2" y llevará a la muerte si no se provee asistencia ventilatoria. Dicha asistencia puede darse con una mascarilla con bolsa o un dispositivo de vía aérea avanzada o al intubar un paciente.

En un inicio la frecuencia de ventilación puede ser un poco mayor a lo normal para disminuir el nivel de PaCO2 rápidamente, pero la condición del paciente debe ser monitoreada con cuidado para prevenir la alcalosis. La capnografía es esencial tanto para hacer el diagnóstico como para tratar la paciente.

Hipoxia

La depresión de conciencia también se asocia con hipoventilación llevando a hipoxia. Se requerirá oxígeno complementario si el SpO2 es de < 94% y ventilación asistida si el paciente está hipoventilando (determinado mejor por una medición de ETCO2). Los proveedores deben estar conscientes de varias situaciones en las cuales el SpO2 no es exacto. Tal vez la más común de estas se relaciona con envenenamiento por monóxido de carbono, en cuyo caso las lecturas de oximetría de pulso muestran que la hemoglobina unida a CO está oxigenada. La metahemoglobinemia, causada por ciertas drogas como: benzocaína, también lleva a una lectura un poco más alta que la real, y con una lectura característica de 85% en casos severos. Finalmente, el cianuro puede bloquear la utilización de oxígeno a nivel celular a pesar de un nivel sanguíneo completamente saturado. 

Hipoperfusión con isquemia cerebral 

Muchas condiciones médicas agudas, trauma mayor y ciertos tipos de medicamentos causan hipoperfusión que lleva a isquemia cerebral (falta de flujo sanguíneo al cerebro). La causa del shock debe discernirse rápidamente y aplicar el tratamiento específico cuando sea posible. 

Hipertensión intracraneal

La PIC elevada compromete de forma significativa la perfusión al cerebro, especialmente con elevaciones agudas importantes. La elevación de PIC se debe a un efecto en masa, como una hemorragia aguda o edema, o malfuncionamiento de una derivación ventriculoperitoneal. Si la presión es muy alta puede ocurrir una hernia cerebral en el cráneo inferior o a través del foramen magno. Esta condición se caracteriza por pupila dilatada unilateralmente e inconciencia, y tiene una alta mortalidad.

El tratamiento de la hipertensión intracraneal con hiperventilación debe hacerse con suma precaución. La hiperventilación disminuye la cantidad de CO2 disuelto en la sangre, lo cual induce la vasoconstricción cerebral. La vasoconstricción disminuye el volumen de sangre en el cerebro, reduciendo así la PIC; sin embargo también disminuye el flujo sanguíneo.

En situaciones que amenazan la vida con hernia, la hiperventilación leve a moderada puede ser indicada como una medida de corto plazo. Se debe mantener la oxigenación adecuada y la perfusión sistémica (ETCO2, aproximadamente entre 30 mmHg, no menor a 25 mmHg). 

Conclusión

Por desgracia, el tratamiento fuera del hospital para los EVC se limita a medidas de apoyo, control y mantenimiento. El tiempo es crítico para este tipo de pacientes. La prevención y el reconocimiento juegan un papel vital en la minimización de la muerte y la discapacidad permanente en estos casos. La educación del público general sobre los signos y síntomas del derrame cerebral es en extremo importante para evitar retrasos y proporcionar atención médica esencial.

Referencias Bibliográficas

• American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Los casos de SVCA/ACLS: Accidente cerebrovascular agudo. (2016) American Heart Association. Páginas: 73, 74, 77, 78, 89, 90.

• N. Pollak Andrew. Los Cuidados de Urgencias y el transporte de los enfermos y los heridos. Capítulo 13: Emergencias Neurológicas. (2011) Jones & Bartlett Learning. Estados Unidos de América. Páginas: 441, 444, 450, 451, 459.

• NAEMT. AMLS Soporte Vital Médico Avanzado. Un abordaje basado en la evaluación. Capítulo 5: Trastornos Neurológicos. (2017) Jones & Bartlett Learning. Estados Unidos de América. Páginas: 173 - 177, 180, 181, 187, 188.