Trauma II

- Trauma Musculoesquelético

Debido a nuestra relación instintiva como un reflejo de protección, comúnmente encontramos lesiones musculoesqueléticas en las extremidades asociadas con los accidentes. Estos tipos de lesión son causa de una reducción en la locomoción y presentan un dolor significativo para el paciente. Tanto el sistema circulatorio como el nervioso, están en gran riesgo cuando existe una lesión de una extremidad, ya sea por el trauma directo que atraviesa estructuras o por la lesión indirecta que ocurre debido a una pérdida circulatoria secundaria a inflamación o alteración de los pulsos.

El tratamiento del trauma en las extremidades se enfoca en la inmovilización inmediata con la verificación de los pulsos distales, el estado neurológico distal, y el manejo del dolor a través de medios farmacológicos y no farmacológicos. 

FUERZA DIRECTA

Como resultado de un golpe en el cual los tejidos y músculos no logren disipar la energía, es posible que ocurra una fractura u otras lesiones musculoesqueléticas. Las fracturas se deben también a lesiones penetrantes de alta velocidad causando un grave daño como destrucción de un hueso o un daño extenso a los tejidos blandos. 

Las lesiones por empalamiento causan heridas a los tejidos blandos semejantes a la que son causadas por lesiones penetrantes de baja velocidad. En estos casos de empalamiento el objeto que lesiona queda incrustado, por lo que es esencial hacer dos cosas:

1.- Estabilizar el objeto para proteger los tejidos blandos de daños mayores.

2.- No extraer el objeto empalado del cuerpo, ya que en la instancia prehospitalaria se dificulta la identificación de compromisos vasculares.

FUERZA INDIRECTA

Al aplicar una fuerza sobre un área del cuerpo, puede ocurrir una lesión indirecta afectando otra zona del cuerpo. La fuerza es transmitida por medio del esqueleto en un punto en específico alcanzando un área que puede ser una estructura más débil. 

Cuando se aplica una fuerza indirecta, se generan lesiones que se alejan del punto de aplicación original. Como las lesiones de torcedura en deportes, su resultado pueden ser: esguinces, dislocaciones, fracturas. Típicamente se presentan en la parte distal de una extremidad que permanece fija, mientras que un movimiento de torsión se desencadena en la sección proximal de esa extremidad.

FRACTURAS

La fractura ocurre cuando se interrumpe la continuidad del tejido óseo. Las fracturas pueden lastimar los órganos vitales que se hallan protegidos por los huesos, los tejidos circundantes o ambos, incluyendo las estructuras neurovasculares.

Las fracturas pueden clasificarse como abiertas o cerradas: una fractura cerrada no rompe la piel que la recubre, mientras que una fractura abierta penetra los tejidos blandos y rompe la piel quedando expuesto el hueso hacia el medio externo.

Las fracturas abiertas son una emergencia ortopédica y el profesional en urgencias médicas debe tener en cuenta que un mal manejo puede amenazar el buen funcionamiento de la extremidad, o hasta poner en peligro la vida del paciente.

>> FRACTURAS IMPORTANTES <<

Fractura de fémur: es el hueso más largo del cuerpo y los espacios entre músculos presentan un gran espacio para secuestro de sangre. La fractura bilateral puede secuestrar hasta 2000 ml de sangre. Esta fractura puede tener lesiones concomitantes en: cadera y pelvis, rodillas y tobillos.

Fractura de húmero: hueso largo con vasculatura, puede tener una pérdida de sangre de hasta 750 ml. Importante marcar los sitios en donde se localizan los pulsos antes del transporte.

AMPUTACIONES

Es la separación por completo o la pérdida de una de las partes de nuestro cuerpo, y por lo general se observa en los dedos de la mano o pie, una pierna o un brazo. Si se logra rescatar la parte del cuerpo que ha sido afectada, en algunas ocasiones se puede hacer la unión nuevamente mediante un procedimiento quirúrgico.

El sangrado de estas lesiones llega a ser extremo y el control de las hemorragias puede ser una preocupación esencial de las amputaciones en extremidades mayores. El lesiones con hemorragia excesiva y sin controlar, un torniquete puede proporcionar control inmediato y rápido. Una vez que se recupera la parte amputada, colóquela en una bolsa de plástico en un contenedor frío y seco o coloque una toalla o cobija sobre la parte, y empáquela en hielo, pero no permita que se congele. 

LUXACIONES, SUBLUXACIONES Y DIÁSTASIS

Una luxación es la alteración de una articulación con la pérdida en su totalidad del contacto de las superficies de los huesos en la articulación dañada. También se les conoce como "dislocación articular" (necesitará de ayuda para reducirse y volver a su posición original).

La subluxación se caracteriza por la desalineación parcial de las superficies articulares, donde permanecen parcialmente en contacto las superficies de los hueso de la articulación afectada (se reducen por sí solas).

La diástasis es la separación o dislocación entre dos huesos que están unidos pero que carecen de una articulación verdadera. Un ejemplo es la diástasis de la sínfisis púbica o la sindesmosis tibioperoneal proximal. 

El reconocimiento de las luxaciones y las fracturas es muy importante porque el movimiento de los extremos óseos puede cortar o desgarrar las estructuras musculares cercanas u obstruir el flujo sanguíneo a estos tejidos. Revise siempre el estado neurovascular al evaluar los pulsos distales, el color, la condición de la piel y el llenado capilar, así como la función motora y la sensibilidad antes y después de entablillar las lesiones.

LESIONES EN MÚSCULOS Y TENDONES

Un esguince es el estiramiento o la rotura parcial de un ligamento. Los ligamentos son las estructuras de sostén de una articulación que conectan un hueso con otro. Una distensión o torcedura es el estiramiento o rotura parcial de un músculo o unidad musculo - tendinosa. A causa de un trauma de manera repentina se causan lesiones por distensión o estiramiento en exceso de una articulación. Los signos y síntomas de la torcedura incluyen: rigidez, dolor, aumento en la sensibilidad y edematización.

Gravedad de los esguinces:

• Grado I: desgarre parcial de un ligamento que resulta en hinchazón y sensibilidad local, pero sin inestabilidad de la articulación. El tratamiento es sintomático.

• Grado II: desgarre parcial de un ligamento que causa cierta inestabilidad de la articulación y mayor pérdida de la función. El manejo incluye inmovilización para proteger y sostener la articulación lesionada.

• Grado III: desgarre completo de un ligamento con la inestabilidad resultante de la articulación. Estas lesiones requieren inmovilización y posiblemente reparación quirúrgica.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL Y SÍNDROME POR APLASTAMIENTO

El síndrome compartimental es otra posible complicación del trauma musculoesquelético que amenaza la extremidad dado que su suministro de sangre se ve interrumpido o afectado por un aumento en la presión de los tejidos de la extremidad. En el síndrome compartimental se produce un incremento de la presión tisular (debido al edema, hemorragia, o ambas) dentro de uno de los compartimentos musculares, lo cual compromete poco a poco la perfusión vascular y aumenta la isquemia de tejidos y nervios. La isquemia puede conducir a la necrosis de músculos y nervios en un lapso breve de unas cuantas horas.

Los signos y síntomas incluyen:

- Dolor desproporcionado con respecto a la lesión obvia.

- Edema que crea firmeza.

- Tensión palpable en el compartimento.

- Disminución de la sensibilidad.

La característica principal del examen es dolor extremo con el estiramiento pasivo del compartimento muscular, pero los pulsos permanecerán palpables.

El síndrome por aplastamiento es mucho más peligroso que el compartimental y es el resultado de una lesión grave donde existe la presencia de tejidos machacados y aplastados, particularmente en lesiones que impliquen grandes masas musculares.

Se caracteriza también por daño extenso en tejido blando con pérdida excesiva de sangre y líquidos. Puede conducir a shock hipovolémico que amenaza la vida e insuficiencia renal causada por hematuria y mioglobinuria significativas. Las células dañadas también liberan potasio y calcio.

El tratamiento con frecuencia se dirige a la hemodilución con solución salina normal antes de extraer al paciente para ayudar a los riñones a filtrar los subproductos tóxicos. Las soluciones de Ringer lactato o Hartmann no están indicadas debido a las grandes cantidades excesivas de potasio y calcio que ya han entrado al torrente sanguíneo. Con frecuencia se usa bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina, lo cual permite a los riñones depurar las toxinas del cuerpo. Si se evidencia hiperpotasemia por los picos de las ondas T en el electrocardiograma, el tratamiento debe consistir en reducir las concentraciones intravasculares de potasio.

MANEJO DE TRAUMA EN EXTREMIDADES

Dicho manejo puede ir desde una simple fijación de falange con un abatelenguas y cinta adhesiva, hasta un vendaje o uso de torniquete.

- Férulas.

- Yesos.

- Reducción / alineación.

- Fijación externa.

- Fijación interna.

El entablillamiento tiene la intención de proporcionar sostén y evitar el movimiento de los huesos fracturados. El entablillamiento correcto  de una extremidad fracturada no solo reduce el dolor, sino que reduce el riesgo de daño adicional en músculos, nervios, vasos sanguíneos y piel. Además ayuda a controlar el sangrado al permitir que se formen coágulos donde los vasos se dañaron. 

Cuando un paciente con múltiples lesiones ortopédicas deba transportarse de inmediato, no se tendrá en tiempo de entablillar cada fractura de forma individual. La mejor manera de estabilizar fracturas múltiples cuando la condición general del paciente es crítica, consiste en emplear una camilla de vacío larga y correas.

Cuando no se entablilla una extremidad lesionada en forma apropiada, existe la posibilidad de mayores lesiones y daños. Tenga en mente los siguientes puntos cuando se aplique una férula:

• El área lesionada debe visualizarse de manera adecuada antes de entablillar. Retire la ropa según sea necesario.

• Evalúe y registre el pulso distal además de las funciones motoras y sensoriales, así como el color y condición de la piel, antes y después de entablillar.

• Cubra todas las heridas con un vendaje seco y estéril antes de aplicar la férula. No intente empujar los extremos expuestos del hueso de regreso bajo la piel.

• No mueva al paciente antes de entablillar a menos que exista una amenaza inmediata.

• La férula debe inmovilizar la articulación por arriba y por debajo de la lesión. 

• Acojine bien la férula para evitar presión local y proporcionar restricción óptima del movimiento. 

• Si una fractura de hueso largo presenta una angulación grave y no tiene pulso la extremidad, aplíque con cuidado tracción longitudinal (tensión) para intentar realinear el hueso y mejorar la circulación. Esto se debe intentar una sola vez. Si el paciente se queja de dolor grave u ofrece resistencia al movimiento, entablille en la posición de la deformidad y vigile con cuidado el estado neurovascular distal.

• Si es posible, no cubra los dedos de manos ni pies con la férula para permitir el monitoreo de la piel.

AGENTES FARMACOLÓGICOS UTILIZADOS EN EL TRAUMA

- AINES.

- Analgésicos opiáceos.

- Antibióticos.

- Relajantes musculares.

- Anticoagulantes.

- Sedantes/ hipnóticos.

- Consideraciones especiales en trauma de la población geriátrica

- Presencia de dentadura postiza.

- Xifosis.

- Reflejo de la tos reducido.

- Tejidos nasales frágiles.

- Volumen corriente y capacidad vital pulmonar reducidos.

- Llenado capilar reducido.

- Polifarmacia, marcapasos.

- Hipertensión preexistente. 

- Consideraciones especiales en trauma en el embarazo

- El shock y muerte de la madre son las causas principales de muerte fetal.

- Los cambios relacionados al embarazo pueden imitar al estado de shock.

- Riesgo de pérdida de sangre masiva, es considerablemente aumentado en trauma a la pelvis.

- El abrupto placentario causa 70% de muerte fetal.

>> CONSIDERACIONES DE VUELO <<

Recordar las implicaciones de las leyes de los gases, especialmente en estados de retención de aire en cavidades (neumotórax por ejemplo).

Conclusión

Para tratar las lesiones de nuestros pacientes es indispensable conocer la cinemática de trauma, así como el mecanismo de lesión para poder preveer los muy posibles daños a nivel interno y externo y actuar de manera rápida para su valoración. 

El trauma y estado de shock van muy de la mano, por lo que habrá que estar doblemente alertas a los cambios de signos vitales, así como al estado de conciencia; no hay mejor tratamiento que aquel que damos en el momento oportuno y de forma correcta, contar con el conocimiento y equipo necesario para evitar complicaciones permanentes para los pacientes. También hacer hincapié que, no todos los pacientes que están involucrados en una situación de trauma demandan inmovilización espinal o se "empaquetan" (con debida y apropiada valoración claro está), pues de hacerlo sólo "por protocolo" (como muchas de las veces lo escuchamos en el medio prehospitalario), lejos de ayudar al paciente estaremos afectándolo. 

(No se incluye "trauma por quemaduras ni ambiental" en este trabajo, ya que más adelante abordaremos estos temas de forma individual).

Bibliografía

• García Cuéllar Adiel. (2017). ETLS Evaluación y Manejo del Trauma, Capítulo 6, 7 y 8: Traumas Craneal, Cuello y Espinal, Trauma de Torso, Trauma Musculoesquelético. Publicaciones EMS. Matamoros, Tamaulipas. Páginas: 117 - 201.

• N. Pollak Andrew. (2018). Critical Care Transport. Chapter 10: Trauma. Jones & Bartlett Learning. United States of America. Páginas: 303- 353.