Emergencias Respiratorias y Vía Aérea

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Quinta Generación

Resumen

Emergencias Respiratorias y Vía Aérea

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Enero 2019



Introducción

La función del sistema respiratorio es llevar oxígeno y eliminar el dióxido de carbono de nuestro cuerpo. Si este proceso se interrumpe los órganos vitales del cuerpo no funcionarían de manera correcta. Los proveedores de urgencias médicas deben entender la importancia de una pronta detección de los problemas respiratorios, una rápida y efectiva intervención y de la contínua reeevaluación del paciente con vías respiratorias o respiración comprometidas.

Desarrollo

El sistema respiratorio consiste en todas las estructuras del cuerpo que forman las vías aéreas y ayudan a que las personas respiren o ventilen. El sistema respiratorio tiene dos funciones principales: respiración y ventilación. La ventilación es el movimiento de introducir y sacar aire de los pulmones. El proceso de ventilación es el primer paso para proveer oxígeno a las células y remover el dióxido de carbono, así como otros desechos tóxicos de la circulación. La entrega de aire limpio y húmedo a los alvéolos, en cantidades suficientes para mantener un apropiado nivel de oxígeno en la sangre, es la función de la orofaringe, la faringe, la tráquea, los bronquios y los bronquiolos. La respiración es el proceso de intercambio gases , por medio del cual el oxígeno de la atmósfera es tomado por las células de la sangre y el dióxido de carbono del torrente sanguíneo se libera a la atmósfera. El intercambio de gases también ayuda a controlar el pH de la sangre. 

- Vía Aérea Superior

Se extiende desde las fosas nasales hasta las cuerdas vocales, e incluye tres zonas: nasofaringe, orofaringe y laringe. La nasofaringe, ubicada en la parte proximal, está constituida por las fosas nasales, divididas entre sí por el tabique nasal; tres cornetes ubicados en la pared lateral paralelos a la cavidad nasal y el vestíbulo nasal que se ubica en la parte superior y está altamente vascularizado. La orofaringe es la región anatómica más grande de entrada a la vía aérea, sin embargo, no se emplea de forma habitual para la respiración. Ambas partes se unen en la parte posterior de los pilares faríngeos, donde finaliza el paladar blando y se ubica la úvula. 

La laringe o hipofaringe, está conformada por elementos cartilaginosos independientes, ubicados en la parte anterior del cuello; el cartílago tiroides (con forma de v) y el cricoides, que debido a su forma, se utiliza como referencia anatómica. Entre estos, se encuentra la membrana cricotiroidea, es delgada y es el sitio donde la vía aérea se ubica más cerca del exterior. La glotis (orificio glótico) está ubicada entre las cuerdas vocales y es el límite entre la vía aérea superior e inferior, que comienza en la tráquea. La permeabilidad de la vía aérea depende en gran medida, de un tono muscular adecuado para garantizar el paso de aire. 

- Vía Aérea Inferior

Comienza a nivel de la tráquea y va dividiéndose en estructuras cada vez más pequeñas hasta llegar a los alvéolos. La tráquea está formada por anillos cartilaginosos, se inicia en el cartílago cricoides y desciende hasta la carina, donde se divide en los bronquios principales, que se dirigen hacia ambos pulmones. Esta ramificación ocurre  nivel de la quinta o sexta vértebra dorsal. El bronquio principal derecho es más corto y recto que el izquierdo, lo cual permite el paso más fácil de un tuvo endotraqueal mal colocado. Al entrar a los pulmones continúa la ramificación en bronquiolos cada vez más pequeños, hasta llegar a los ductos alveolares, y por último, a los alvéolos. Dichas estructuras tienen forma de globos, están rodeadas por los capilares y es allí donde finalmente se produce el intercambio gaseoso. El proceso ocurre por difusión simple, a través de las paredes de ambas unidades funcionales. 

** Consideraciones Pediátricas **

Lactantes:

• Cabeza proporcionalmente más grande, occipucio prominente, respiran por la boca.
• La congestión nasal puede ser suficiente para causar disfunción respiratoria y un incremento en el esfuerzo respiratorio.

Niños:

• La lengua ocupa más espacio.
• La apertura glótica es más cefálica y anterior.
• La epiglotis es más larga, más flexible y en forma de U.
• Adenoides más grande.
• La membrana cricotiroidea es más pequeña en niños menores a 4 años.
• Consumo de oxígeno a frecuencias más altas que los adultos. 

- Ventilación

Es el proceso a través del cual se moviliza el aire dentro y fuera de los pulmones y consta de dos fases: inspiración o inhalación y espiración o exhalación. La primera fase, es un proceso activo que se inicia con la contracción de los músculos respiratorios. El diafragma, el principal músculo de la respiración se aplana ejerciendo tracción en los pulmones hacia abajo, mientras los músculos intercostales se contraen, desplazando la pared del tórax hacia arriba y hacia afuera. El tórax aumenta su volumen y los pulmones lo hacen también, por lo que se genera una presión negativa y el aire entra para llenar el vacío. La segunda fase por el contrario, es un proceso pasivo que ocurre debido a la relajación de dichos músculos y la reducción del tamaño de la cavidad torácica, obedeciendo a las propiedades elásticas de los pulmones y la caja torácica, con lo que se aumenta la presión (presión positiva) y el aire sale de los pulmones. 

La respiración consiste en la realización del intercambio gaseoso propiamente dicho, en el cual oxígeno y dióxido de carbono siguen siendo gradientes de concentración; se desplazan de un área de mayor concentración a otra de menor concentración, pasando a través de la membrana alveolar. El oxígeno disuelto pasa a través de las membranas de los capilares pulmonares y se une a la molécula de hemoglobina de los eritrocitos para trasladarse al corazón en su parte izquierda y de allí al resto de los tejidos.

De igual manera el dióxido de carbono pasa de los tejidos al torrente sanguíneo y de allí a los pulmones para su eliminación. El cuerpo emplea este proceso, con la finalidad de proveer oxígeno a todos los tejidos y a su vez a las células, para permitir los procesos metabólicos y eliminar el dióxido de carbono producto de desecho del metabolismo celular. 

El centro encargado de controlar la respiración es el bulbo raquídeo, el cual se encuentra ubicado en el encéfalo. Hay receptores encargados de detectar el pH del líquido cefalorraquídeo, los cuales se encuentran en la médula espinal. 

Por otra parte también hay quimiorreceptores en el arco aórtico, estos detectan los cambios que se presentan en los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. Cuando se estimulan los quimiorreceptores o los receptores de los cuerpos carotídeos se obtiene como resultado una estimulación en las ventilaciones. 

El principal estímulo respiratorio  se da por la acumulación de dióxido de carbono en la sangre, ya que la disminución de los niveles de oxígeno en sangre genera un efecto demasiado suave. Por esta razón debemos administrar altas concentraciones a todos los pacientes de trauma para evitar que se lleguen a disminuir los niveles de oxígeno en las células, órganos y tejidos, mejorando así su presión parcial de oxígeno. 

- Evaluación de la Vía Aérea

En la mayoría de los casos se presentan diferentes situaciones que pueden afectar la capacidad de nuestro paciente para mantener su vía aérea permeable, y éstas pueden evaluarse utilizando una sencilla técnica de mirar y escuchar. Al inicio del procedimiento, debe observar al paciente para verificar el trabajo respiratorio. Verifique si hay traumatismo en cara, cuello o tórax que indique si existen lesiones de la vía aérea o compromiso de la ventilación.

Escuche cuidadosamente en busca de ruidos respiratorios anormales y utilice un estetoscopio para detectar sonidos específicos. Hallar estertores roncantes (gorgoteo)es un signo de que existe presencia de líquido  o secreciones y es necesario emplear dispositivos de succión. La disfonía o voz ronca, puede indicar compromiso cerca de las cuerdas vocales o trauma directo de la vía aérea. El estridor indica constricción o edema de la vía aérea superior. Los ronquidos indican que puede haber alteración del estado de conciencia. lo cual produce relajación de la musculatura, y consecuente obstrucción intermitente de la vía aérea, por desplazamiento posterior de la lengua que se une a los tejidos blandos. Las sibilancias son indicadores de constricción de la vía aérea inferior y los estertores crepitantes indican  líquido alveolar. 

Si la evaluación indica que la vía aérea no está completamente abierta, aplíque la maniobra de inclinación de cabeza y elevación del mentón para abrirla, tracción mandibular o elevación del mentón y lengua, y verifique si hay presencia de fluidos o sangre en la cavidad orofaríngea, aspírelo antes de movilizar o intentar ventilar al paciente. Si se identifican objetos, dientes u otros cuerpos extraños intente retirarlos cuanto antes, para evitar su desplazamiento al interior de la vía aérea y que puedan comprometer su permeabilidad o la obstrucción de ésta. 

Cuando observe algo anormal, palpe la superficie externa en busca de algún signo como crepitación o aire en el tejido subcutáneo en el trayecto de la superficie del cuello en su parte anterior ubicando la posición del hueso hioides y la membrana cricotiroidea. Las fracturas que están presentes en la mandíbula inferior pueden debilitar la estructura que actúa como el sostén de la lengua, causando obstrucción en la vía aérea. En estos casos hay probabilidad de que se requiera  un dispositivo para manejar y controlar la vía aérea del paciente con la finalidad de obtener como resultado, mantener la ventilación. 

La obstrucción parcial de la vía aérea puede causar estridor, pero no necesariamente implica una obstrucción del paso de aire de manera total. Estas situaciones deben manejarse tan pronto como el tiempo y el equipo lo permitan. En caso de obstrucción completa, cuando no existe flujo de aire se requiere de una intervención inmediata: si visualizamos de manera directa por medo de una laringoscopia y con el uso de fórceps Magill podemos liberar algunas obstrucciones y estos recursos pueden ser de gran utilidad a la hora de retirar el objeto. 

- Evaluación de la Ventilación

Tener una adecuada capacidad para respirar un volumen de aire adecuado permite al organismo sostener en forma correcta sus funciones vitales. La ventilación se define como el proceso de intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera, al meter y sacar aire en un periodo determinado de tiempo. Medirlo en un minuto nos permite definir un valor muy importante de la ventilación que se llama volumen-minuto. 

El volumen- minuto es la cantidad de aire que se mueve dentro y fuera de los pulmones en el lapso de un minuto. El volumen- minuto promedio en los adultos (en reposo) es de cinco a ocho litros. Esto puede variar de acuerdo con la actividad física o el metabolismo del cuerpo, y suele ser mayor en algunos estados de lesión o enfermedad, como pacientes febriles o en pacientes de trauma con lesiones o dolor. 

La frecuencia ventilatoria por encima de treinta o por debajo de diez por minuto, suelen comprometer  el volumen minuto necesario para mantener el adecuado transporte de intercambio de gases. 

En situaciones como el estado de shock, se compensa la pérdida de la perfusión tisular por medio del aumento en la frecuencia respiratoria. La ansiedad, el dolor o el miedo también pueden ser la causa de aumento en la frecuencia respiratoria. El tratamiento debe orientarse a la normalización del volumen minuto. La administración de oxígeno a altas concentraciones puede ayudar al organismo a percibir el aumento de la concentración de oxígeno y una reducción de la necesidad de seguir una hiperventilación.

La ventilación puede afectarse por: 

• Lesiones en la pared torácica y/o diafragma.
• Lesiones en el sistema nervioso central que afecten la frecuencia respiratoria.
• Lesiones o enfermedades en el sistema nervioso periférico que afecten los músculos respiratorios.
• Afección del espacio pleural.

Las lesiones de la pared del tórax o diafragma pueden afectar la profundidad o la rapidez con la que el paciente ventila. Las fracturas en las costillas y los traumatismos en esta zona con frecuencia producen dolor intenso y limitación para la ventilación adecuada debido a una reducción en la profundidad de las respiraciones.

En el caso de la contusión pulmonar, además del deterioro en la ventilación al lesionarse la pared del tórax, el tejido pulmonar se inflama y se pierde además la capacidad para un intercambio adecuado de gases a nivel alveolar.

Cuando hay lesiones en el sistema nervioso, se puede ver afectada la eficiencia con la que los músculos de la pared torácica hacen su trabajo. Esto se evidencia cuando las lesiones torácicas se juntan con las lesiones espinales.También se presenta en algunas situaciones de trauma de cráneo. 

Las heridas en los pulmones pueden causar neumotórax. Los sonidos pulmonares deben evaluarse a través de la auscultación para identificar cualquier ruido agregado y verificar la simetría en la entrada y salida del aire en cada hemitórax. La ausencia de ruidos respiratorios sugiere colapso del pulmón y requiere una evaluación exhaustiva. Si existe neumotórax a tensión, la descompresión debe realizarse de manera inmediata. 

- Relación Ventilación - Perfusión (V/Q)

- Una medición en cuanto a la cantidad de flujo sanguíneo que debe de estar presente en la membrana alvéolo capilar para que la perfusión pueda ocurrir.

- Para que la perfusión pueda ocurrir  debe de haber suficiente aporte de sangre que entre en contacto con el alvéolo.

** Tres tipos de disfunción en V/Q **

- Ventilación disminuye con una perfusión normal

La perfusión excede la ventilación.

- Ventilación aumenta con una perfusión normal

La ventilación excede la perfusión.

- Silenciosa

Resulta de la disminución en la ventilación y en la perfusión (px con neumotórax o con SDRA).

- Funcionamiento adecuado del Sistema Respiratorio:

El estímulo respiratorio en el px adulto sano, ocurre debido a la necesidad de remover CO2 presente en la sangre.

- Ventilación: suficiente cantidad de gas entrando y saliendo de los pulmones.

- Distribución: el gas tiene que llegar al área de los pulmones en donde el intercambio gaseoso ocurre (alvéolos).

- Difusión: funcionamiento adecuado de la membrana alvéolo-capilar para intercambiar gases. 

- Perfusión: la sangre debe de estar en contacto con la vasculatura pulmonar y el alvéolo.

- Circulación: el corazón debe tener la capacidad de bombear sangre al pulmón y distribuirla a la circulación sistémica. 

** Consideraciones Aeromédicas **

- ¡Asegurar la oxigenación! Aumentar la FiO2 de acuerdo a la ecuación de ajuste de FiO2 en altitud.

- Puede ser necesario intubar al px y la implementación de ventilación mecánica (cuidado con los volúmenes, posibilidad de barotrauma).

- Implicación de los cambios gaseosos por las leyes de: Boyle, Fick, Dalton.

- Tipos de Hipoxia:

• Hipoxémica: cantidad insuficiente de oxígeno en la sangre (Tx: administración de oxígeno suplementario).

• Anémica: reducción en la cantidad o bien, la disfunción de la hemoglobina (Tx: transfusión sanguínea).

• Por estancamiento: gasto cardíaco reducido que resulta en la hipoxia tisular (Tx: reanimación con fluidos, transfusión sanguínea y administración de vasopresores).

• Citotóxica: las células no pueden utilizar el oxígeno debido a la destrucción o disfunción de enzimas clave (Tx: toxicología. antídotos especiales).

- Curva de Disociación de Hemoglobina:

Relación que explica:

- La PO2 que provoca que el O2 esté unido a la molécula de hemoglobina.

- Afectada por anemia aún con PO2.

* A la izquierda > afinidad de oxígeno

* A la derecha < afinidad de oxígeno.

- Sensor de Monóxido de Carbono:

Relativamente nuevos en la industria del cuidado de al salud, los oxímetros de monóxido de carbono se han vuelto los indicadores confiables de la unión de monóxido de carbono a la hemoglobina. A la hemoglobina le gusta más el monóxido de carbono que el oxígeno, se dice que tiene una afinidad mucho más alta con el monóxido de carbono que con el oxígeno cuando ambos están disponibles para la unión, lo que da por resultado una lectura de carboxihemoglobina más alta que lo normal. Cuando un px ha estado expuesto a la inhalación de monóxido de carbono tóxico es clínicamente útil tener un método simple para detectar la cantidad precisa de monóxido de carbono unido que ha ocurrido. 

El sensor altamente preciso se coloca en el px de la misma manera que un oxímetro tradicional, pero difiere en las ondas de la luz del espectro para detectar el monóxido de carbono. Al comparar los resultados del oxímetro de monóxido y la detección estándar de carboxihemoglobina empleando el análisis ABG, un examen de laboratorio invasivo, el primero está dentro de 4.3% del resultado ABG.

- Oximetría de Pulso:

El uso apropiado de los dispositivos de la oximetría de pulso permite una detección temprana del compromiso pulmonar o del deterioro cardiovascular antes de que se hagan evidentes los signos físicos. Proporcionan las mediciones de saturación de oxígeno (SpO2 ó SatO2) y pulso. 

Para asegurar lecturas precisas del oxímetro de pulso, deben seguirse las siguientes guías generales:

1.- Emplear el tamaño y tipo de sensor apropiados.
2.- Asegurar la alineación adecuada del sensor de luz.
3.- Asegurar que las fuentes y fotodetectores estén limpios, secos y en buen estado.
4.- Evitar colocar el sensor en sitios edematosos gruesos (inflamados).
5.- Remover cualquier barniz de uñas que pudiera estar presente.

Los problemas comunes que pueden producir una medición imprecisa del SpO2 incluyen las siguientes:

- Movimiento excesivo.
- Humedad en los sensores de SpO2.
- Aplicación y colocación inadecuadas del sensor.
- Perfusión pobre del px o vasoconstricción por la hipotermia.
- Anemia.
- Envenenamiento con monóxido de carbono.

- Detector del Dióxido de Carbono al final de la respiración:

El análisis de los gases exhalados con CO2, conocido como "monitoreo del dióxido de carbono al final de la respiración (ETCO2), es un método útil para evaluar el estado ventilatorio del px. 

Cuando usa sensores de piel para medir lo niveles de oxígeno, una lectura precisa depende de la perfusión distal del px. También la perfusión influye en gran medida en la precisión de la detección del CO2; no es posible detectar detectar el CO2 si no hay perfusión. 

- Capnometría y Capnografía:

La capnometría es un método confiable para confirmar la colocación inicial adecuada de un tubo endotraqueal, debido a que el esófago por lo normal tiene un bajo nivel de CO2 o ninguno. También es útil para detectar la extubación inadvertida, la efectividad de las compresiones torácicas y el regreso de la circulación espontánea. La capnometría a menudo emplea un detector colocado entre el tubo ET y el ventilador o el dispositivo BVM. Un tipo de detector contiene un papel indicador sensible a los cambios en el pH.

El CO2 exhalado provoca que el papel cambie de color, lo que sirve como un indicador visual de la presencia de CO2. El grado en el cambio de color se aproxima a la cantidad de CO2 presente, de forma que a este tipo de capnometría se le conoce como detección colorimétrica del CO2. Estos dispositivos proporcionan mediciones semicuantitativas. Los detectores colorimétricos tienen un uso clínico limitado y una vida de anaquel corta. El papel sensible al pH debe permanecer en el empaque sellado hasta que se le necesite, y tiene que usarse dentro de los quince minutos después de abierto y se descompondrá si se introduce ácido gástrico; los mismo sucede si administran medicamentos a través del tubo ET. El consumo de bebidas carbonatadas también puede dar un resultado falso positivo.

La capnografía digital proporciona una verdadera lectura cuantitativa, expresa el nivel de CO2 del px en forma numérica después de la exhalación. La capnografía lleva la detección del CO2 un paso más allá al realizar la medición gráfica y dinámica, mapeando el nivel de CO2 a lo largo de un ciclo respiratorio y, con el tiempo, proveyendo información acerca de la frecuencia del flujo de aire y la calidad de la respiración. La forma de la onda resultante se divide en las siguientes fases que representa el metabolismo en el cuerpo:

• Fase 1(A-B) es la exhalación inicial, consiste en el aire del espacio muerto que no contiene una cantidad significativa de CO2 y, por lo tanto, no mueve la gráfica.

• Fase 2 (B-C) es la exhalación activa, la cual contiene cantidades muy grandes de CO2 debido a un porcentaje cada vez mayor de aire alveolar.

• Fase 3 (C-D) continúa mientras el aire alveolar es exhalado y el nivel de CO2 termina por alcanzar la estabilización.

• Fase 4 (D-E) movimiento descendiente respiratorio, una caída casi vertical hasta la línea base.

La colocación adecuada del tubo ET debe producir una onda regular en el capnógrafo. La colocación involuntaria del tubo ET es el esófago produce una onda irregular, ya que no hay una producción contínua significativa de CO2.

Colocar la punta del tubo ET cerca de la glotis puede provocar lecturas irregulares pero medibles; sin embargo, no aparecen como una onda típica cualquier onda que se aparte de los contornos esperados indica que se debe reevaluar inmediatamente el estado de la intubación.

Junto con la onda de un paciente intubado existe también un número. Un nivel normal de ETCO2 es de 35 - 45 mmHg está presente cuando la ventilación y la perfusión son correspondientes. Las condiciones como el paro cardíaco, la embolia pulmonar, y el shock hipovolémico hacen difícil lograr los niveles normales de ETCO2. En el paro cardíaco el nivel de ETCO2 debe ser capaz de exceder los 10 mmHg si las compresiones son adecuadas. Si no se puede lograr exceder ese nivel, coloque un compresor fresco para realizar de alta calidad y rotar a los proveedores al menos cada dos minutos. Si aún no puede exceder ese nivel, revise la perfusión del px en busca de una posible embolia pulmonar, efusión pleural o hipovolemia. En un px intubado, no lograr un ETCO2 mayor a 10 mmHg después de veinte minutos de realizar de manera efectiva RCP puede considerarse como una de las diversas evidencias al sopesar la decisión de detener los esfuerzos de reanimación. 

De volver la circulación espontánea, los niveles de ETCO2 regresarán o excederán las mediciones normales, lo cual indica la necesidad de detener las compresiones en el pecho y evaluar el pulso y el ritmo. 

Las vías aéreas supraglóticas y glóticas deben producir resultados similares y medir el ETCO2 con ellas también. 

- Evaluación del ETCO2 lateral en el Paciente No Intubado:

Otros medios valiosos para evaluar el nivel del CO2 del px al final de la exhalación ocurren en el px no intubado a través de la capnografía lateral. Se coloca un tubo de muestreo de CO2 dentro de la nariz o la boca del px y se envían sus muestras de gas de la exhalación de la vía aérea a un sensor dentro de una máquina. El monitoreo de pacientes no intubados ocurre mientras que, simultáneamente, se les proporciona oxígeno suplementario vía bolsa mascarilla o cánula. Esta técnica proporciona información respiro a respiro y detecta problemas como hipercapnia, apnea, depresión respiratoria e hipoperfusión. Los cambios se ven casi de inmediato, mientras que puede tomar minutos para que disminuya la SatO2. El ETCO2 lateral se usa para evaluar del EPOC o la exacerbación del ASMA y la efectividad de las intervenciones. Con una exacerbación moderada el px puede empezar a hiperventilar y el ETCO2 disminuirá, pero con una exacerbación existirá una retención de CO2 o aire atrapado que pudiera ser la señal de un colapso respiratorio. 

- Exámenes de Sangre: gases en sangre Arterial y Venosa

Los gases en sangre arterial (ABG)  y los gases en sangre venosa (VBG) se emplean para evaluar tanto la oxigenación como el balance ácido - base de la sangre. Los ABG se obtienen mediante la inyección y aspiración de la sangre dentro de la jeringa. Se analiza la sangre con rapidez y se emplea para el manejo clínico directo del px con insuficiencia respiratoria. El análisis ABG es un método alternativo para estimar el dióxido de carbono sistémico y el pH que no requiere el muestreo sanguíneo arterial. Realizar un VBG en lugar de un ABG es en particular conveniente en la unidad de cuidados intensivos, ya que la mayoría de los pacientes tiene un catéter venoso central por medio del cual se obtiene sangre venosa con rapidez y facilidad.

El pH es un reflejo de una condición acídica o alcalémica de la sangre. El pH normal en el cuerpo humano varía entre 7.35 - 7.45. Un descenso en el nivel de pH, como 7.20, representa una acidosis provocada por un mal funcionamiento del cuerpo. Un nivel elevado del pH, como 7.55, representan una alcalosis.

La acidosis y la alcalosis se dividen incluso más dentro de los componentes respiratorios y metabólicos. La acidosis de naturaleza respiratoria, esto es, insuficiencia respiratoria, puede evolucionar con rapidez. Las condiciones metabólicas también pueden provocar acidosis; la cetoacidosis diabética es un primer ejemplo, aunque el shock es la causa más común de una acidosis metabólica. 

La medición en la presión parcial del oxígeno arterial (PaO2) es esencial para evaluar la presencia y el grado de la hipoxia. Los valores normales para los pacientes que son capaces de respirar aire ambiental varían desde 80 hasta 100 mmHg y, por lo regular, se logran al respirar 21% de oxígeno (aire de la habitación). Se ha visto que los pacientes que reciben 100% de oxígeno con valores que exceden los 500 mmHg tienen resultados neurológicos deficientes. Los proveedores deben ajustar la fracción del oxígeno inspirado (FiO2) al porcentaje más bajo requerido para lograr una SatO2 entre 94 y 99% con el fin de evitar una toxicidad potencial por oxígeno. La hipoxia, que varía de 50 a 70 mmHg, es inusual en px con enfermedad pulmonar crónica como EPOC. Los px con niveles menores a 50 a 70 mmHg pueden presentar un escenario clínico más grave debido a la tolerancia que ocurre con la hipoxia crónica. El nivel de bicarbonato (HCO3) refleja el estado ácido - base desde una perspectiva metabólica. Un HCO3 bajo refleja una acidosis metabólica y uno alto indica una alcalosis metabólica. El exceso de base (BE) o el de déficit de base se emplean para evaluar la presencia de una condición metabólica o respiratoria. El BE varía por lo normal de -3 a +3. Un valor negativo indica una acidosis metabólica. Un valor positivo indica una alcalosis metabólica.

** Gasometría **

Estándar de oro para evaluar el estado respiratorio y ventilatorio del paciente.

- pH y HCO3: son utilizados para evaluar el estado ácido - base.

- PaCO2: es el indicador de la efectividad de la ventilación.

- PaO2 y SpO2: evalúan el estado de oxigenación.

- Ventilación con Presión Positiva:

Los pacientes con una insuficiencia respiratoria necesitan una ventilación con presión positiva para mejorar el intercambio de gases, aliviar la dificultad respiratoria y permitir la curación del pulmón sin complicaciones. Los criterios para establecer la ventilación son:

• La PaO2 < 55 mmHg 
• La PaCO2 > 50 mmHg
• El pH < 7.32 

Se puede proporcionar este apoyo ventilatorio no invasivo a través de: mascarilla de bolsillo, dispositivo bolsa- mascarilla, CPAP o BiPAP.

- Mascarilla de Bolsillo:

Sin importar qué tipo de mascarilla se elija para brindar apoyo ventilatorio a un pax traumatizado, la mascarilla ideal debe tener las siguientes características:

1.- Sellar en forma adecuada.

2.- Estar equipada con una válvula de una sola vía.

3.- Estar fabricada con material transparente.

4.- Tener un puerto para oxígeno suplementario.

5.- Estar disponible en tamaños: adulto, pediátrico y neonatal.

La ventilación boca a mascarilla provee volúmenes corrientes adecuados si se asegura el sello fuerte sobre la cara, aún cuando la maniobra la realicen individuos que no la practiquen con frecuencia.

- Sistema Bolsa Válvula Mascarilla:

Consiste en una bolsa autoinflable y un dispositivo de no reinspiración; puede ser utilizado con dispositivos básicos (cánula orofaríngea o nasofaríngea) o complejos (endotraqueales, nasotraqueales). La mayoría de los sistemas bolsa mascarilla que se encuentran disponibles en la actualidad en el mercado tiene un volumen de 1600 ml y pueden proporcionar una concentración de oxígeno de 90 a 100%. Algunos modelos vienen con un detector colorimétrico de CO2. Y sin embargo, un proveedor de atención prehospitalaria que intenta ventilar utilizando una BVM puede proporcionar un bajo volumen corriente debido a la incapacidad tanto de crear un sello adecuado de la mascarilla sobre el rostro del px, como a la vez apretar la bolsa de forma adecuada. Se requiere práctica frecuente de esta habilidad para asegurara que la técnica se efectiva y que el px con trauma reciba un soporte ventilatorio adecuado. 

- Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas (CPAP)

Es una técnica de ventilación que se usa para aplicar una modesta cantidad de presión continua en la vía aérea a un px alerta, con el propósito de mantener abiertas sus vías aéreas pequeñas, reducir el trabajo de respirar y mejorar la oxigenación alveolar. Los dispositivos para CPAP son de gran beneficio para los pacientes que tienen dificultad respiratoria de moderada a severa como aquellos con ASMA, enfisema e ICC. La técnica reduce la precarga y la poscarga ventricular izquierda en px con ICC. Para que sea efectivo el dispositivo, el px debe mantener un sello entre la mascarilla y su cara.

- Presión Positiva de dos niveles en las Vías Aéreas (BiPAP)

Es una modalidad que se usa con más frecuencia en el escenario de las urgencias. Esta técnica no invasiva facilita el trabajo de respirar, mejorar la condición y reduce en gran medida la morbilidad de la intubación y la posible subsecuente dependencia del ventilador. La BiPAP ofrece grandes esperanzas para evitar cuando menos algunas intubaciones. 

En la BiPAP se infunde una presión durante la inspiración (presión positiva inspiradora de las vías aéreas) y otra diferente durante la exhalación (presión positiva espiratoria de las vías aéreas). La BiPAP es una forma de CPAP, pero tiene dos niveles diferentes de presión de ayuda. Un nivel es más alto y ayuda a la inspiración (IPAP). El segundo, un nivel más bajo, ayuda a la espiración (EPAP) y a mantener abierta la vía aérea. La ventilación se entrega a través de una máscara que cubre ya sea sólo la nariz o la cara y la nariz. La mascarilla se asegura a la cara con cintas ajustables, lo que permite al px relajarse en lugar de preocuparse por sostenerla en su lugar. 

Tanto la CPAP como la BiPAP son valiosas herramientas no invasivas para ayudar al esfuerzo respiratorio del px pero tienen sus defectos. Algunos pacientes, en especial los propensos a la claustrofobia, no toleran tener la nariz y la boca cubiertas. La presión positiva continua impide el retorno venoso y, por lo tanto, reduce la presión sanguínea; también contribuye a la distensión gástrica y eleva el riesgo de aspiración. Por último, el incremento de la presión positiva de las vías aéreas conlleva el riesgo de barotrauma y específicamente del neumotórax o neumotórax a tensión. 

- Ventilación Mecánica/Invasiva de las Vías Aéreas: 

El manejo ventilatorio emergente siempre, o casi siempre, se realiza en respuestas a un escenario clínico de dificultad respiratoria y a un nivel de conciencia descendente. La meta inicial de una ventilación invasiva de las vías aéreas es: asegurar y proteger la vía aérea y que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas. La meta secundaria es retirar la ayuda al px sin complicaciones y de manera exitosa. La elección del modo de ventilar debe considerar su nivel de conciencia, la función pulmonar, el grado de insuficiencia respiratoria, la historia de intubación previa, condiciones médicas coexistentes y el grado de hipoxia. 

Las técnicas invasivas para pacientes intubados incluyen: ventilación por presión ciclada y por volumen ciclado. Debe seleccionar el tipo que le permitiría el px tanto control como sea posible durante su propia respiración para lograr esta exhalación exitosa. 

Los ventiladores de volumen de presión positiva durante el transporte prolongado han sido empleados en el ambiente aeromédico. Sin embargo, más unidades de tierra están ahora adoptando el uso de ventilación mecánica como un medio para controlar el ritmo, la profundidad y el volumen minuto de los pacientes traumatizados. Algo importantes es que solo se deben emplear los ventiladores de volumen con las alarmas apropiadas y el control/alivio de la presión.

** Ventilación por presión ciclada **

En la ventilación por presión ciclada la respiración se proporciona hasta que se alcanza una presión establecida en las vías aéreas. Este nivel predeterminado recibe el nombre de presión inspiratoria pico, y el ventilador mantiene con mucho cuidado la ventilación dentro de este parámetro. Una presión más alta permite al aire moverse desde el ventilador hasta que se logra la presión inspiratoria pico y ocurre la inspiración. A la inspiración le sigue la exhalación pasiva, ya que la presión es más alta en el pecho que en el ventilador.

La ventilación por presión ciclada es la más benéfica en (UCI), donde se redujo el cumplimiento de los pulmones o la pared del pecho de los pacientes (como en el SDRA)  o se incrementó la presión del pulmón (como en el ASMA). Al tratar tales pacientes, la habilidad de controlar la presión pico dicta la selección del ventilador por presión ciclada. 

** Ventilación por volumen ciclado **

En la ventilación por volumen ciclado se programa el volumen tidal preestablecido dentro del dispositivo. La inhalación termina cuando se alcanza el límite. La mayor desventaja de este tipo de ventilador es que entregará el volumen tidal a pesar de los cambios en el incumplimiento del pulmón. Los tipos de ventiladores por presión ciclada son el de ayuda/control y el de intermitencia obligatoria. 

- Modos Simples de Ventilación:

- Ventilación con Control de Asistencia ( A/C )

Es quizá el modo más ampliamente utilizado en la transportación prehospitalaria desde la escena hasta el servicio de urgencias. La configuración del A/C envía las ventilaciones a un volumen preestablecidos. Si los pacientes inician la respiración por cuenta propia se entrega una ventilación adicional de un volumen corriente completo, lo cual puede dar lugar a un apilamiento de la respiración y a que los pulmones se inflen en exceso.

- Ventilación Mandatoria Intermitente ( VMI )

Proporciona un ritmo y un volumen corriente a los pacientes. Si los pacientes inician su propia respiración, sólo la cantidad que ellos jalan en realidad por su propia voluntad será la que sea entregada.

- Presión Positiva al Final de la Espiración ( PEEP )

PEEP por sus siglas en inglés, proporciona un elevado nivel de presión al final de la espiración, manteniendo los sacos alveolares y las pequeñas vías aéreas abiertas y llenas de aire por más tiempo. Esta intervención proporciona mayor oxigenación. Sin embargo, al incrementar la presión al final de la espiración y por lo tanto, la presión torácica en general, la PEEP puede disminuir la sangre que regresa al corazón. 

En pacientes hemodinámicamente inestables, la PEEP puede disminuir más la presión sanguínea. La PEEP debe evitarse también en pacientes con lesiones cerebrales traumáticas. El incremento de la presión torácica puede elevar la PIC. 

- Configuración Inicial para la Ventilaciones Mecánicas:

- Ritmo:

El ritmo se establece inicialmente entre 10 y 12 respiraciones por minuto en pacientes adultos sin respiración. 

- Volumen tidal:

El volumen corriente o tidal (VT) se establece utilizando de 5 a 7 ml/kg de peso corporal  ideal del paciente. Debe emplearse como guía, por lo que puede ajustarse en el px traumatizado.

- PEEP:

La PEEP debe establecerse inicialmente en 5 centímetros de agua (H20cm). Esta configuración mantendrá lo que se conoce como PEEP fisiológico, el cual es la cantidad de PEEP que está presente normalmente en la vía aérea antes de la intubación. Una vez intubado esta presión positiva se pierde. Aunque pueden necesitarse niveles elevados de PEEP conforme empeora la lesión traumática, esto rara vez tiene lugar en las primeras horas del evento traumático.

El proveedor de atención prehospitalaria puede encontrar pacientes que requieran altos niveles de PEEP durante la transferencia del px de un hospital a otro. El personal del hospital antes de la transferencia tendrá que establecer estos niveles de PEEP. Debe proveerse cuidado si el PEEP  se incrementa, conforme surjan las posibles complicaciones adversas:

• Reducción de la presión sanguínea secundaria a la disminución del regreso torácico.
• Aumento de la PIC.
• Incremento de la presión intratorácica, lo que lleva a un neumotórax o  neumotórax a tensión.

- Concentración de Oxígeno:

Debe establecerse para mantener una saturación de 95% o mayor  a nivel del mar en el px traumatizado. 

- Alarma/Disparo de Presión Alta:

La alarma de alta presión y el disparo de alivio de la presión debe establecerse a no más de 10 cm H2O por encima de la presión necesaria para ventilar normalmente al px (presión inspiratoria pico). Se debe observar un cuidado al establecer la alarma por encima de los 40 cm H2O. Se ha demostrado que los niveles superiores a estos producen barotraumas y una alta posibilidad de neumotórax. Si se necesitan más de 40 cm H2O para entregar el volumen corriente deseado, entonces se requiere reevaluar la vía aérea y reprogramar el volumen corriente. Disminuir el volumen corriente e incrementar el ritmo para mantener la misma ventilación alveolar por minuto puede ser una acción prudente en este caso.

Como con cualquier alarma, si la correspondiente a la presión alta continúa activa por más de unas cuantas respiraciones, se debe quitar del ventilador al px y ventilarlo manualmente con un dispositivo bolsa mascarilla mientras se evalúan el circuito de ventilación y el tubo ET. El px también debe reevaluarse para incrementar el desempeño. Este incremento de compliancia o resistencia puede ser provocado por muchos factores. El más común, al principio del cuidado del px traumatizado, puede ser ya sea el neumotórax a tensión o un incremento en el nivel de conciencia, lo que provoca un "taponamiento" en el tubo ET. 

El neumotórax a tensión debe tratarse con la descompresión del pecho. Un incremento en el nivel de conciencia debe tratarse mediante la administración de un agente sedante, si lo hay disponible. Otros problemas potenciales incluyen el desplazamiento u obstrucción del tubo ET. En ningún caso el proveedor de atención prehospitalaria debería continuar incrementando el límite de la presión superior y la alarma.

- Alarma de Baja Presión:

La alarma de la presión baja, alerta al proveedor de atención médica prehospitalaria sobre la conexión entre el px y el ventilador, está desconectada o si se está perdiendo un volumen significativo a través del ventilador. En la mayoría de los ventiladores de transporte, esta alarma está preestablecida y no puede ser ajustada. 

Bibliografía:

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• N. Pollak Andrew. Los Cuidados de Urgencias y el transporte de los enfermos y los heridos. Capítulo 7: Vía Aérea. (2011) Jones & Bartlett Learning. Estados Unidos de América. Página: 234.

• NAEMT. AMLS Soporte Vital Médico Avanzado. Un abordaje basado en la evaluación. Capítulo 2: Trastornos Respiratorios. (2017) Jones & Bartlett Learning. Estados Unidos de América. Páginas: 64- 66, 72 - 73. 

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