Programa Internacional de
Desarrollo de Medicina de Emergencias
Diplomado en Aeromedicina y
Cuidados Críticos del Paciente
Quinta Generación
Resumen
Vía Aérea Avanzada
Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.
Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez
L.E. Ricardo Rangel Chávez
TAMP. Alondra Alemán Ríos.
Enero de 2019
Introducción
El manejo de la vía aérea y el soporte adecuado de la ventilación es una de las pocas intervenciones que puede realizar el profesional de urgencias médicas, y tiene un impacto sumamente importante en el contexto de pacientes que han sido víctimas de trauma. Los eventos hipóxicos prolongados conducen a la muerte del paciente.
El profesional de urgencias médicas cuenta con una gran cantidad de herramientas y la más potente de ellas, es la capacidad de determinar el estado del paciente mediante su evaluación y cuidados en el seguimiento.
Desarrollo
- Manejo de la Vía Aérea
El profesional en urgencias médicas que proporciona el cuidado de la vía aérea debe iniciar con maniobras básicas y avanzar hasta lograr una respiración adecuada, y realizar evaluación frecuente en la cual determine si existe o no la necesidad de abordaje avanzado de la vía aérea. Si se logra mantener la permeabilidad adecuada y una ventilación espontánea con maniobras básicas, no es obligatoriamente el uso avanzado de dispositivos avanzados hasta que finalice la evaluación inicial y o primaria y se atiendan las otras amenazas que comprometan la vida de un paciente de forma inmediata.
Luego, reevalúe la eficiencia del control de la vía aérea y determine la necesidad de realizar maniobras avanzadas para optimizar la ventilación durante el transporte. El profesional de urgencias médicas debe pensar anticipadamente para determinar el momento y lugar adecuado para realizar las intervenciones. Existe gran variedad de dispositivos disponibles para el manejo avanzado de la vía aérea, con ventajas y desventajas que permiten su selección dependiendo de las características y necesidades individuales de cada paciente.
La subluxación de la mandíbula y la elevación del mentón y lengua en pacientes con trauma, son maniobras que facilitan la separación de la lengua del tejido blando de la parte posterior de la faringe; ambas limitan los movimientos de flexo-extensión del cuello, protegiendo la columna cervical para no causarle más lesiones de las que ya presenta y así evitar una iatrogenia; sin embargo éstas no permiten la apertura completa de la vía aérea. En caso de la tracción mandibular puede realizarse con la columna en posición neutra en caso de trauma cervical. Se realiza colocando dos o tres dedos debajo de la mandíbula y los pulgares de cada mano sobre el arco cigomático, luego se movilizan los dedos en dirección a los pulgares , con tracción de la mandíbula hacia arriba. Puede abrir la boca o colocar una mascarilla sobre la cara.
La elevación del mentón y lengua en trauma sólo debe realizarse en pacientes que no responden o en estado de inconsciencia. Al abrir la boca sujete la lengua (o el maxilar inferior) y el mentón entre el pulgar y los dedos, estire la mandíbula hacia arriba para alejar la lengua de la pared posterior de la faringe.
Si el paciente está con restricción de movimiento espinal y comienza a vomitar o se acumulan secreciones y no se dispone de dispositivos para la succión, debe posicionarse de lado para evitar que se obstruya la vía aérea. Asímismo, deben retirarse manualmente los cuerpos extraños sólidos, con la debida protección de quien realice la maniobra.
La realización de las maniobras manuales, son limitadas para el manejo del sangrado en la vía aérea, o para su protección en caso de que se presente vómito.
>> No aplíque un collarín cervical a pacientes de trauma, con trauma facial y compromiso de la vía aérea <<.
Apertura de la vía aérea
- Dispositivos Básicos
La cánula orofaríngea es un dispositivo simple que permite al profesional de urgencias médicas desplazar la lengua hacia delante para facilitar la ventilación, incluso en casos donde hay deformidad de la mandíbula. Se utiliza cuando el paciente está inconsciente y sin reflejo nauseoso. No impide el paso de sangre o secreciones hacia la vía aérea. Es importante seleccionar el tamaño adecuado para que cumpla con su función, así como la vigilancia constante para evitar que el dispositivo se desplace o cambie de posición.
* Indicaciones:
- Px incapaz de mantener permeable su propia vía aérea.
- Para prevenir que el px intubado muerda un tubo ET.
* Contraindicaciones:
- Px consciente o semiconsciente.
* Complicaciones:
- Debido a que estimula el reflejo nauseoso, el uso de una cánula orofaríngea puede causar arqueos, vómito y laringoespasmo en px que se encuentran conscientes.
* Indicaciones:
- Px incapaz de mantener permeable su propia vía aérea.
- Para prevenir que el px intubado muerda un tubo ET.
* Contraindicaciones:
- Px consciente o semiconsciente.
* Complicaciones:
- Debido a que estimula el reflejo nauseoso, el uso de una cánula orofaríngea puede causar arqueos, vómito y laringoespasmo en px que se encuentran conscientes.
Cánula de Guedel
Cánula Berman
Colocación Cánula Orofaríngea
La cánula nasofaríngea por su flexibilidad se emplea en pacientes que requieren asistencia de la ventilación, semiinconscientes o con reflejos protectores de la vía aérea presentes. Permeabiliza la vía aérea a través de la nariz hacia la faringe, permitiendo el paso de aire. No debe utilizarse en pacientes con lesiones o fracturas faciales para evitar el riesgo de introducir el dispositivo de forma errónea en dirección distinta a la vía aérea.
La succión es otra herramienta importante para el profesional de urgencias médicas, que no debe pasarse por alto en pacientes víctimas de trauma.
* Indicaciones:
- Px incapaz de mantener permeable su propia vía aérea.
* Contraindicaciones:
- Que no requiera un dispositivo para mantener la vía aérea.
- La evidencia apoya la queja de que las fracturas faciales/basilares del cráneo son una contraindicación para mantener la vía aérea.
* Complicaciones:
- El sangrado causado por la inserción puede ser una complicación.
Cánula Nasofaríngea
Colocación Cánula Nasofaríngea
- Dispositivos Supraglóticos
En la actualidad se dispone de gran variedad de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea, pueden ser usadospor el profesional de urgencias médicas, permitiendo un mejor control de la misma. Todos ellos pasan a través de la orofaringe para facilitar u optimizar la entrada de aire, por lo general se posicionan por encima de la glotis. Están provistos de un adaptador de 15/22 mm para acoplarlo a un dispositivo de ventilación.
Debido a que no se colocan dentro de la tráquea, es posible que no eviten el paso de sangre u otros líquidos provenientes de la vía aérea superior y entren a la vía aérea inferior. Su colocación se realiza a ciegas, lo cual no precisa de la visualización directa de las estructuras de la vía aérea. Por lo tanto, si hay traumatismo en la vía aérea superior, estos pueden impedir su adecuado posicionamiento.
El tubo esófago-traqueal o Combitubo, consta de un par de tubos conectados a diferentes longitudes, que se introducen a través de la vía aérea superior y pueden posicionarse tanto en traquea como en esófago. El tubo se inserta hasta que las marcas de la parte proximal queden a nivel de los diente, luego se inflan los dos manguitos, primero el proximal y luego el distal. Si el dispositivo se posiciona en el esófago, se realiza la ventilación a través del tubo número 1, por los orificios laterales entre los manguitos proximal y distal. Si por el contrario se posiciona en la tráquea, lo que es menos frecuente; al intentar ventilar a través del tubo número 1 el profesional de urgencias médicas no auscultará ruidos, por lo cual debe ventilar por el tubo número 2 a través del orificio distal.
Combitubo
Colocación de Combitubo
Existen diferentes tipos de mascarillas laríngeas que pueden emplearse según las necesidades de cada paciente. La versión clásica de este dispositivo consta de un tubo conectado a un manguito inflable ovalado, con un orificio central; se coloca a ciegas a través de la orofaringe sobre la laringe. Luego se infla el manguito, sellando la vía aérea y permitiendo el paso del aire. También hay otras versiones del mismo dispositivo con adaptaciones específicas que permiten la succión del contenido esofágico o realizar intubación orotraqueal a través del dispositivo, siendo herramientas útiles en el manejo de situaciones de trauma, así como para el abordaje de vía aérea difícil.
Se encuentran disponibles en diferentes tamaños, desde neonato hasta adulto grande, según las especificaciones del fabricante se pueden encontrar por peso aproximado mediante un número que indica el tamaño de la máscara.
Máscara Laríngea Clásica
Colocación de Máscara Laríngea
La I-gel es similar a la mascarilla laríngea, se inserta a ciegas pero no posee manguito inflable. La parte distal del dispositivo viene preformada y llena de gel, por lo que al posicionarla en el espacio supraglótico se adapta a la estructura anatómica de la vía aérea.
Colocación Mascarilla I Gel
Dado que los dispositivos supraglóticos no ocluyen el esófago, existe riesgo de aspiración, sobre todo cuando se usa ventilación con presión positiva. Si el paciente presenta vómito, evalúe la vía aérea lo más rápido posible, antes de continuar ventilando con presión positiva.
El tubo laríngeo (King) es un instrumento con forma y función semejante al Combitubo. Se posiciona en el esófago y en la práctica se ha registrado menos resistencia al momento de introducirse. Se diseñó para el manejo de la vía aérea de urgencia. Consta de un tubo único, con dos manguitos inflables, uno en el extremo distal que ocluye la entrada al esófago disminuyendo el riesgo de aspiración y otro más grande en la parte media superior que evita el escape de aire hacia la boca. Este dispositivo permite emplear presiones de aire mayores para ventilación en caso de que se requiera. Está disponible en tamaños pediátricos y de adultos.
Tubo King
Colocación Tubo King
* Indicaciones:
- Proveedores básicos: si el proveedor de atención prehospitalaria está entrenado y autorizado, el dispositivo supraglótico es el primer dispositivo de vías aéreas para un px traumatizado inconsciente, que carece de reflejo nauseoso, está apneico o ventila a un ritmo menor de 10 x'.
- Proveedores avanzados: un dispositivo supraglótico con frecuencia es el dispositivo de vías aéreas alternativo cuando el proveedor de atención prehospitalaria es incapaz de realizar la intubación endotraqueal y no puede ventilar con facilidad al px con un dispositivo de bolsa- mascarilla y una cánula naso u orofaríngea.
* Contraindicaciones:
- Reflejo nauseoso intacto.
- Sin ayuno (alimento reciente).
- Enfermedad esofágica conocida.
- Ingestión reciente de sustancias cáusticas.
*Complicaciones:
- Reflejo nauseoso y vómito, si el reflejo nauseoso está intacto.
- Aspiración.
- Daño al esófago.
- Hipoxia si se ventila utilizando el catéter equivocado.
- Dispositivos Avanzados
La intubación endotraqueal se considera un método para el manejo definitivo de la vía aérea en pacientes traumatizados en condiciones críticas. Puede realizarse por vía oral o nasal. Permite al profesional de urgencias médicas asegurar la vía respiratoria, a través de la introducción del tubo por la laringe. La habilidad para realizar este procedimiento puede dificultarse en situaciones de trauma. En pacientes en quienes se sospecha de trauma de columna cervical, el profesional de urgencias médicas debe tener especial cuidado e incluso requerir la ayuda de otro profesional, que realice control manual o estabilización de la columna cervical.
El éxito del procedimiento requiere de conocimiento de la anatomía, así como de habilidad y pericia al momento de realizar la técnica. Existe gran variedad de situaciones en las cuales el profesional de urgencias debe realizar la intubación en condiciones subóptimas. Se debe colocar la cabeza en posición de olfateo para alinear los ejes de la vía aérea. La intubación en casos de trauma es más compleja y requiere mucha destreza y dominio de la técnica.
Ejes anatómicos
La elección del tamaño y tipo de hoja: recta (Miller) o curva (Macintosh), depende de la preferencia personal y la experiencia de quien realiza el procedimiento. El profesional en urgencias médicas debe contar con laringoscopio, equipo de succión, máscara de ventilación con dispositivo de ventilación manual, fuente de oxígeno, tubos de diferentes tamaños, jeringa, estetoscopio y guiador, así como de capnografía y capnometría.
Procedimiento de Intubación Endotraqueal
Es importante que el profesional en urgencias médicas, ausculte el tórax del paciente previo al procedimiento, para evidenciar anormalidades en los ruidos respiratorios. Los sonidos pulmonares asimétricos pueden deberse a una mala colocación del tubo, a la existencia de alteraciones como neumotórax, contusión pulmonar o tórax inestable. La intubación esofágica puede ocurrir por fallas en la técnica, intubación a ciegas, alteraciones de la anatomía como consecuencia del trauma o cuando la vía aérea es de difícil acceso.
* Indicaciones:
- El px es incapaz de proteger su vía aérea.
- El px con un problema de oxigenación significativa requiere la administración de una alta concentración de oxígeno.
- El paciente con un significativo impedimento ventilador requiere de una ventilación asistida.
* Contraindicaciones:
- Carencia de entrenamiento o de un continuo entrenamiento en la técnica.
- Carece de las indicaciones adecuadas.
- Proximidad a la instalación receptora (contraindicación relativa).
- Alta probabilidad de una falla en la vía aérea.
*Complicaciones:
- Hipoxemia a partir de intentos prolongados de intubación.
- Hipercapnia a partir de intentos prolongados de intubación.
- Estimulación vagal lo que causa bradicardia.
- Incremento en la PIC.
- Trauma para la vía respiratoria con hemorragia y edema resultantes.
- Intubación del bronquio principal derecho.
- Intubación esofágica.
- Vómito que lleva a la aspiración.
- Diente roto o perdido.
- Lesión en las cuerdas vocales.
- Conversión de la lesión en la columna cervical sin déficit neuronal a uno con déficit neuronal.
* Indicaciones:
- El px es incapaz de proteger su vía aérea.
- El px con un problema de oxigenación significativa requiere la administración de una alta concentración de oxígeno.
- El paciente con un significativo impedimento ventilador requiere de una ventilación asistida.
* Contraindicaciones:
- Carencia de entrenamiento o de un continuo entrenamiento en la técnica.
- Carece de las indicaciones adecuadas.
- Proximidad a la instalación receptora (contraindicación relativa).
- Alta probabilidad de una falla en la vía aérea.
*Complicaciones:
- Hipoxemia a partir de intentos prolongados de intubación.
- Hipercapnia a partir de intentos prolongados de intubación.
- Estimulación vagal lo que causa bradicardia.
- Incremento en la PIC.
- Trauma para la vía respiratoria con hemorragia y edema resultantes.
- Intubación del bronquio principal derecho.
- Intubación esofágica.
- Vómito que lleva a la aspiración.
- Diente roto o perdido.
- Lesión en las cuerdas vocales.
- Conversión de la lesión en la columna cervical sin déficit neuronal a uno con déficit neuronal.
** Fijación de Tubo ET en Medio Prehospitalario **
En los siguientes enlaces:
- Monitorización de Dióxido de Carbono
La monitorización del dióxido de carbono (capnografía) exhalado es uno de los métodos más fidedignos de una intubación correcta. El CO2 espirado sugiere que el tubo de está colocado en la tráquea en pacientes con perfusión adecuada. La onda de capnografía puede observarse en pantalla del monitor, y permite determinar alteraciones en el flujo de aire, predecir el resultado de la reanimación o evidenciar el retorno a la circulación espontánea. La detección de CO2 espirado puede dificultarse en casos graves de hipoperfusión. Los dispositivos de detección esofágica también pueden ser de utilidad, tanto el de bulbo como el de jeringa.
Capnografía en Vía Aérea
Otro dispositivo que se utiliza para la intubación es el Bougie, una sonda flexible de plástico, también conocida como "estilete de Eschmann" . Cuando no se logra una buena visualización de las cuerdas vocales con la técnica convencional, éste instrumento se avanza hasta la epiglotis con la punta orientada en sentido anterior, avanzándola hacia la tráquea. Cuando esto sucede se introduce el tubo a través del estilete y avanza hasta la glotis. Se retira entonces el dispositivo y se verifica la posición del tubo.
En la actualidad existen otras herramientas para el manejo de la vía aérea como dispositivos que tienen haz de fibra óptica/ videolaringoscopios que pueden conectarse a una cámara, o pantalla, permitiendo la visualización directa de las estructuras anatómicas, sin embargo por su alto costo dificultan su uso extendido en el ámbito prehospitalario.
- Intubación asistida por Fármacos (ISR)
La intubación de secuencia rápida es la técnica de elección para la intubación en pacientes con trauma agudo en el medio prehospitalario y comúnmente se utiliza la combinación de un sedante y bloqueante neuromuscular.
Diversos medicamentos pueden emplearse para facilitar la intubación.
Diversos medicamentos pueden emplearse para facilitar la intubación.
Entre ellos se encuentran:
- Lidocaína: cuyo beneficio principal se basa en atenuar la respuesta presora (simpática) a la laringoscopia. (No se utiliza en todos los países).
- Opiáceos (fentanil, morfina): poseen efecto sedante y analgésico, lo cual facilita la intubación.
- Antisialogogos (atropina): disminuyen la producción de secreciones y atenúan la respuesta vagal.
- Hipnóticos: este grupo de medicamentos produce pérdida rápida de la conciencia para facilitar la intubación. Su selección depende de las características específicas de cada paciente. Entre ellos se encuentran: etomidato de acción corta, cardioestable y de rápida eliminación. Propofol induce sedación profunda con rapidez, debe usarse con precaución en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Tiopental es barbitúrico, tiene efecto neuropretector y antoconvulsivante. Ketamina posee efecto disociativo y psicomimético, de inicio rápido, útil en pacientes con hipotensión.
- Bloqueantes neuromusculares: se emplean con la finalidad de paralizar la musculatura y facilitar la intubación. Los bloqueantes despolarizantes como la succinilcolina, se emplean para las intubaciones de secuencia rápida, debido a su rápido inicio de acción y a su corta duración de acción. Los bloqueantes no despolarizantes se emplean para facilitar la intubación. Su inicio de acción puede ser corto o largo, así como la duración de su efecto farmacológico.
En la actualidad se utiliza incluso para la intubación de secuencia rápida el rocuronio (bloqueante no despolarizante) que a dosis altas, acorta su inicio de acción, facilitando el abordaje de la vía aérea, sin los efectos secundarios de los bloqueantes despolarizantes.
Debido a que carecen de efecto sedante o analgésico, siempre deben utilizarse en combinación con los fármacos previamente descritos. El uso de bloqueantes despolarizantes está contraindicado en pacientes con quemaduras extensas de más de 24 horas de evolución, lesiones por aplastamiento, rabdomiólisis, e hiperpotasemia.
La intubación de secuencia rápida es un método aceptable de control de la vía aérea en pacientes prehospitalarios. La complicación más importante de la técnica es la falla de la intubación, para la cual el personal de urgencias médicas debe estar preparado para utilizar maniobras de rescate de vía aérea, incluyendo el abordaje quirúrgico de la misma. Es importante destacar que una vez realizado el abordaje de la vía aérea, debe realizarse la fijación del dispositivo para evitar el desplazamiento del mismo, ya sea a través del uso de adhesivo o de otros dispositivos de fijación.
* Indicaciones:
- Un px que requiere de una vía aérea segura y que es difícil de intubar debido a un comportamiento no cooperativo (como el inducido por la hipoxia, la lesión del cerebro traumática, la hipotensión o la intoxicación).
* Contraindicaciones relativas:
- Disponibilidad de una vía aérea alternativa (supraglótica).
- Trauma facial grave que impide o descarta una intubación exitosa.
- Deformidad del cuello o inflamación que complica o descarta la colocación de una vía aérea quirúrgica.
- Alergias conocidas a los medicamentos indicados.
- Problemas médicos que descartarían el uso de los medicamentos indicados.
* Contraindicaciones absolutas:
- Inhabilidad para intubar.
- Inhabilidad para mantener la vía aérea con un dispositivo de bolsa máscara y con una cánula orofaríngea.
* Complicaciones:
- Inhabilidad de insertar un tubo ET.
- En un px sedado o paralizado que no es capaz de proteger su vía aérea o de respirar de manera espontánea; los pacientes que son medicados y que luego no pueden ser intubados requieren de una ventilación prolongada con bolsa máscara hasta que cesa el efecto del medicamento.
- Desarrolla la hipoxia o hipercapnia durante los intentos prolongados de intubación.
- Aspiración.
- Hipotensión, casi todas drogas tienen el efecto colateral de disminuir la TA.
* Indicaciones:
- Un px que requiere de una vía aérea segura y que es difícil de intubar debido a un comportamiento no cooperativo (como el inducido por la hipoxia, la lesión del cerebro traumática, la hipotensión o la intoxicación).
* Contraindicaciones relativas:
- Disponibilidad de una vía aérea alternativa (supraglótica).
- Trauma facial grave que impide o descarta una intubación exitosa.
- Deformidad del cuello o inflamación que complica o descarta la colocación de una vía aérea quirúrgica.
- Alergias conocidas a los medicamentos indicados.
- Problemas médicos que descartarían el uso de los medicamentos indicados.
* Contraindicaciones absolutas:
- Inhabilidad para intubar.
- Inhabilidad para mantener la vía aérea con un dispositivo de bolsa máscara y con una cánula orofaríngea.
* Complicaciones:
- Inhabilidad de insertar un tubo ET.
- En un px sedado o paralizado que no es capaz de proteger su vía aérea o de respirar de manera espontánea; los pacientes que son medicados y que luego no pueden ser intubados requieren de una ventilación prolongada con bolsa máscara hasta que cesa el efecto del medicamento.
- Desarrolla la hipoxia o hipercapnia durante los intentos prolongados de intubación.
- Aspiración.
- Hipotensión, casi todas drogas tienen el efecto colateral de disminuir la TA.
Fármacos en ISR
- Vía Aérea Quirúrgica
La cricotiroidotomía puede emplearse como maniobra de elección en casos de traumatismo facial grave en los que no se puede abordar la vía aérea a través de la intubación o cuando ésta ha sido fallida. Se puede realizar por vía quirúrgica o con aguja. Entre sus complicaciones se describe: falla del procedimiento, hemorragia, neumotórax y mala colocación de tubo. El procedimiento quirúrgico está contraindicado en niños menores de 12 años, debido a sus diferencias anatómicas, y se prefiere en ellos a cricotiroidotomia con aguja.
Para su realización se requiere inicialmente, evaluar la anatomía del cuello. Los materiales requeridos son: bisturí, pinzas de tejido o hemostato, guantes, meteriales de antisepsia.
Cricotiroidotomía
* Indicaciones:
- El trauma medio de la cara masivo descarta el uso del dispositivo bolsa máscara.
- La inhabilidad de controlar la vía aérea empleando maniobras menos invasivas.
- Hemorragia traqueobronquial en curso.
* Contraindicaciones:
- Cualquier px que haya sido intubado con seguridad, ya sea, oralmente o nasalmente.
- Px con lesiones laringotraqueales.
- Niños menores de diez años.
- El trauma medio de la cara masivo descarta el uso del dispositivo bolsa máscara.
- La inhabilidad de controlar la vía aérea empleando maniobras menos invasivas.
- Hemorragia traqueobronquial en curso.
* Contraindicaciones:
- Cualquier px que haya sido intubado con seguridad, ya sea, oralmente o nasalmente.
- Px con lesiones laringotraqueales.
- Niños menores de diez años.
- Px con una enfermedad laringeal aguda de origen traumático o infeccioso.
- Entrenamiento insuficiente.
* Complicaciones:
- Tiempo de procedimiento prolongado.
- Hemorragia.
- Aspiración.
- Mala colocación o pasaje falso del tubo ET.
- Lesión en las estructuras del cuello o vasos.
- Perforación del esófago.
- Entrenamiento insuficiente.
* Complicaciones:
- Tiempo de procedimiento prolongado.
- Hemorragia.
- Aspiración.
- Mala colocación o pasaje falso del tubo ET.
- Lesión en las estructuras del cuello o vasos.
- Perforación del esófago.
La cricotiroidotomía con aguja utiliza un catéter grande tipo IV para puncionar la membrana y la ventilación se puede realizar con BVM o insuflación traqueal a chorro. Puede utilizarse en niños y adultos. Previa antisepsia de la zona anterior del cuello, se introduce un catéter calibre 14 o 12, unido a una jeringa, se inserta en dirección caudal con un ángulo de 30 a 45 grados. La aguja se retira y el catéter se conecta a una BVM o sistema de ventilación a chorro.
* Indicaciones:
- Cuando todos los demás métodos alternativos del manejo de la vía aérea falla o son imprácticos y el px no puede ser ventilado con un dispositivo bolsa máscara.
* Contraindicaciones:
- Entrenamiento insuficiente.
- Carencia del equipo adecuado.
- Destreza para asegurar la vía aérea por otra técnica o la habilidad de ventilar con un dispositivo bolsa mascarilla.
* Complicaciones:
- Hipercapnia a partir del uso prolongado (la eliminación del CO2 no es tan efectiva como los otros métodos de ventilación).
- Daño a las estructuras de alrededor, incluyendo la laringe, la glándula tiroides, las arterias carótidas, la vena yugular y el esófago.
Cricotiroidotomía con aguja
En el siguiente enlace: https://www.youtube.com/watch?v=Dxy3-PRsj20&t=0s&list=LLhvwL4CKTxQkAyXOQEHcD5w&index=8
- Vía aérea difícil
Se debe iniciar administrando altas concentraciones de oxígeno. Luego se selecciona el dispositivo idóneo según las características y condición del paciente. Si el nivel de cuidado que necesita el paciente está por encima del alcance del profesional de urgencias médicas, considere solicitar apoyo si es posible, o trasladar rápidamente.
Es de suma importancia tener la capacidad de cambiar de opciones con rapidez para el manejo de la vía aérea si la elección inicial falla. En el contexto de una vía aérea difícil es preferible un paciente consciente y cooperador que uno sedado, siempre que se ventile bien y mantenga una saturación adecuada. Si la saturación de oxígeno se mantiene por debajo de 94% a pesar de la administración de oxígeno suplementario a flujo elevado con mascarilla no recirculante, debe considerarse el soporte de ventilación. El uso de fármacos en el manejo de la vía aérea, obligan al personal de urgencias médicas a segurar de manera expedita la ventilación, porque si falla, las consecuencias pueden ser letales.
Es importante evaluar la posibilidad de la ventilación con BVM antes de avanzar a un nivel más avanzado de control de vía aérea.
*Escalas/ Mnemotecnias para predecir una vía aérea difícil*
¿ Qué hacer si no se logra intubar al px?
- Plan A, B, C.
- Sepa la respuesta a esta pregunta antes de intentar intubar.
PLAN A (ALTERNATIVA)
- ¿Tamaño de la hoja de laringoscopio diferente?
- ¿Diferente tipo de hoja de laringoscopio?
- ¿Diferente posición del px?
PLAN B (BVM E INTUBACIÓN A CIEGAS)
- ¿Se puede ventilar al px adecuadamente con una BVM? (Considere cánula orofaríngea) ¿Combitubo?
- ¿Mascarilla laríngea?
- ¿Intubación retrógrada?
PLAN C (CRICOTIROIDOTOMIA QUIRÚRGICA O CON AGUJA)
>> Intubación fallida / No puedo ventilar ni oxigenar al px <<
Conclusión
Sin duda alguna el manejo de la vía aérea es un tema que todo el personal de la salud debe dominar, y hablo desde entender la anatomía y fisiología del aparato respiratorio, hasta saber en qué momento actuar, con qué y bajo qué argumentos utilizar el plan de acción a ejecutar para cada paciente. Con la correcta práctica y técnica se mejorará en la atención básica del ABC, desde saber colocar unas puntas nasales, hasta el empleo de una mascarilla laríngea o bien una intubación endotraqueal.
La correcta evaluación y seguimiento en nuestros pacientes nos dará la pauta para permitir de forma errónea que ellos vayan en declive o mejoren, respecto al tratamiento elegido para con su vía aérea.
Bibliografía
- García Cuellar Adiel. Curso ETLS Evaluación y Manejo del Trauma. Capítulo 4: Vía Aérea y Ventilación. (2017) Publicaciones EMS. Matamoros, Tamaulipas. Páginas: 79 - 90 , 96 - 97.
- NAEMT. PHTLS Soporte Vital de Trauma Prehospitalario. Capítulo 8: Vía Aérea. (2016) Jones & Bartlett Learning. Estados Unidos de América. Páginas: 177 - 188.
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