Emergencias Gastrointestinales y Genitourinarias

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Quinta Generación

Resumen
Emergencias Gastrointestinales y Genitourinarias

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Marzo de 2019.

Introducción

El dolor abdominal sigue siendo una de las razones más comunes para buscar atención médica. En el 2012 un reporte de los Centers for Disease Control and Prevention encontró que en pacientes de 15 años de edad o más, las quejas abdominales están en segundo lugar, después del dolor de pecho. En niños menores de 15 años, este tipo de quejas son menos frecuentes. Debido a la anotomía y fisiología variada del sistema gastrointestinal (GI), las causas de signos y síntomas abdominales son muy diversas. 

El tracto gastrointestinal conecta los órganos involucrados en el consumo, proceso y eliminación de los nutrientes. Comienza en la boca, se mueve al esófago, viaja a través de la cavidad torácica hacia el abdomen y termina en la faja pélvica en el recto. A lo largo de este prolongado camino pueden surgir muchos problemas. Las quejas de los pacientes en general no son específicas, por lo cual llegar a una diagnóstico puede ser desafiante incluso teniendo herramientas de diagnóstico avanzadas a su disposición. 

- Dolor

La queja GI más común es el dolor abdominal. Casi siempre la queja de dolor abdominal es vaga y mal definida. Para obtener la información necesaria del paciente y llegar a un diagnóstico, se debe conocer la fisiopatología del sistema GI y entender cómo tomar un historial y realizar una evaluación en una forma reconfortante y de apoyo.

Un factor que complica el diagnóstico del dolor abdominal es que la percepción de malestar varía mucho, dependiendo de su causa y el nivel individual de tolerancia del paciente. Además, el dolor abdominal casi siempre evoluciona con el tiempo, volviéndose mejor definido conforme el proceso de la enfermedad progresa. El dolor abdominal puede ser dividido en tres categorías: dolor visceral, dolor parietal y dolor referido. 

- Dolor visceral: ocurre cuando las paredes de los órganos huecos se estrechan, activando así los receptores de estiramiento. Este tipo de dolor se caracteriza por un dolor profundo y persistente que puede ir de leve a intolerable. Los descriptores comunes incluyen: calambres, quemaduras y punzadas. El dolor visceral es difícil de localizar, ya que los órganos abdominales transmiten señales de dolor a ambos lados de la médula espinal, pero en general se siente en la región: epigástrica, periumbilical, o suprapúbica. 

El paciente puede tener dificultad para encontrar una posición cómoda, entonces la cambiará con frecuencia o necesitará ser ajustada durante el transporte. Según la causa, pueden estar presentes: diaforesis, náusea, vómito, agitación o palidez.

- Dolor somático (parietal): es causado por una irritación de las fibras nerviosas en el peritoneo u otro tejidos profundos, como aquellos del sistema musculoesquelético. Es más fácil de identificar que el visceral. Los descubrimientos físicos incluyen: dolor agudo, discreto y localizado acompañado por sensibilidad al palpar, protección del área afectada, y sensibilidad de rebote. 

El dolor somático por lo general surge más tarde en el proceso de enfermedad. Ya que el peritoneo parietal rodea a los órganos involucrados, toma más tiempo para que las estructuras afectadas se irriten y duelan. 

- Dolor referido: cuando el dolor emana de un sitio diferente a aquél de origen se dice que es un dolor referido. El dolor es referido de su origen a otra localización. Las vías neurales superpuestas son responsables de este fenómeno. Por ejemplo: el dolor referido casi siempre acompaña colecistitis, el el cual el paciente por lo regular siente dolor en el área escapular derecha. 

- Causas gastrointestinales de trastornos abdominales

Sangrado GI superior e inferior

Es un síntoma de otra enfermedad, no una enfermedad en sí. Hombres y adultos mayores están en mucho mayor riesgo del trastorno. El sangrado GI inferior es menos común en general, pero tiene mayor incidencia en mujeres. Las posibles causas de un sangrado GI superior son extensas. Los factores que incrementan el riesgo de mortalidad incluyen: inestabilidad hemodinámica, repetida hematemesis o hematoquecia, falla al despejar sangre a pesar de lavado gástrico, edad mayor a 60, y existencia de enfermedad del sistema orgánico adicional, como una enfermedad cardiovascular o pulmonar. 

- Signos y síntomas: muchos pacientes reportan sangrado, pero otros tienen signos y síntomas iniciales ambiguos como: taquicardia, síncope, hipotensión, angina, debilidad, confusión o para cardíaco. 

- Tratamiento: en la mayoría de los pacientes, aun en aquellos con signos vitales estables, es prudente establecer una línea IV y proveer 1000 ml de solución salina normal o Ringer Lactato usando un tubo de goteo macro. Este tipo de IV permitirá reanimar rápidamente al paciente con fluidos en caso de que las condiciones cambien.

Enfermedad por úlcera péptica

Las úlceras duodenales, gástricas y estomacales son tipos de enfermedad por úlcera péptica. Debido a que la mucosa gástrica secreta ácido clorhídrico y pepsinógeno, el estómago es un entorno ácido. Esta acidez es necesaria para la digestión adecuada de proteínas. La secreción de bicarbonato de sodio en el duodeno mantiene un delicado balance. Las úlceras pépticas se forman cuando este balance es afectado y se permite el que el entorno ácido predomine. Factores como: AINES, fumar, consumo excesivo de alcohol y estrés irritan y contribuyen a formar úlceras. 

- Signos y síntomas: el sangrado puede ser severo. El paciente puede mostrar signos de choque, palidez, hipotensión y taquicardia. El dolor será descrito como que quema o es persistente. Náusea, vómito, eructos y acidez son comunes. Si la erosión es severa puede ocurrir sangrado gástrico con el resultado de hematemesis o melena. 

- Tratamiento: los inhibidores de bomba de protones (IBP) disminuyen el sangrado al reducir la cantidad de ácido en el estómago. Estos medicamentos pueden se dados con un bolo IV seguido de un goteo IV. Para tratar la infección con H. Pylori puede requerirse una combinación de antibióticos. 

Gastritis y esofagitis erosiva

Se debe a la erosión e inflamación de la mucosa gástrica y esofágica. La condición puede tener un inicio agudo o crónico y las causas potenciales son numerosas. Las causas no específicas incluyen: alcohol, AINES, corrosivos y exposición a radiación. 

- Signos y síntomas: indigestión,acidez, dispepsia y eructos. En algunos pacientes náusea y vómito. 

- Tratamiento: independientemente del ABC y medidas de confort, se pueden proporcionar analgésicos y antieméticos. Para evaluar sangrado activo se puede realizar un lavado gástrico. Si el paciente no tiene sangrado activo,  una mezcla de lidocaína viscosa y un antiácido puede brindarle alivio. 

Várices esofágicas y gástricas

Son venas que se dilatan como resultado de aplicar presión que las daña y debilita la estructura venosa. Las varices ocurren cuando el flujo sanguíneo a través del hígado está restringido (hipertensión portal). Esto provoca que la sangre se acumule en las venas en la pared del esófago, lo que causa que las venas se dilaten. La hipertensión portal, en general es más asociada con el consumo excesivo de alcohol, es la causa más común de presión incrementada.

- Signos y síntomas: presenta signos de enfermedad hepática, incluyendo fatiga, pérdida de peso, ictericia, anorexia, edemas en abdomen, prurito, dolor abdominal, náusea y vómito. 

- Tratamiento: en el escenario prehospitalario trate al paciente de acuerdo con las guías generales que emplearía con cualquier trastorno de sangrado GI. La evaluación exacta del grado de pérdida sanguínea es crítica. Se debe estar preparado para un paciente hemodinámicamente inestable que necesita volumen de reanimación y succión agresiva de la vía aérea. Si el nivel de conciencia del paciente comienza a disminuir, considere asegurar la vía aérea para prevenir la aspiración. 

Perforación de víscera 

Una víscera rota o perforada es un evento urgente. La peritonitis resulta cuando el contenido intestinal se derrama en la cavidad abdominal. Cuando el tiempo entre la perforación y el diagnóstico se alarga, la tasa de mortalidad aumenta. Los factores de riesgo incluyen: edad avanzada, enfermedad diverticular, uso de AINES, y un historial de enfermedad por úlcera péptica. 

- Signos y síntomas: dolor puede ser difuso, con defensa muscular y un signo de rebote positivo. Un abdomen rígido es un signo tardío. Aproximadamente la mitad de los pacientes experimenta vómito. Una fiebre de bajo grado, atribuible a peritonitis, puede también ser un signo tardío. Los sonidos intestinales están disminuídos, la taquicardia es común y el shock puede desarrollarse con un sangrado masivo y sepsis. 

- Tratamiento: en la atención prehospitalaria son esenciales el establecimiento de acceso IV y apoyo a la vía aérea, respiración y ventilación. En hospital se pedirán pruebas de laboratorio, radiografía vertical y tomografía.

Pancreatitis aguda

La diabetes es el trastorno más común relacionado con el páncreas, pero la pancreatitis también lo es. La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio en el cual la activación prematura de enzimas pancreáticas causa que el páncreas comience a digerirse a sí mismo, resultando en dolor y necrosis mientras la inflamación se extiende. La pancreatitis 

- Signos y síntomas: el paciente experimenta dolor epigástrico constante y severo que radia a la espalda. Pueden estar presentes el signo de Cullen (decoloración azulada alrededor del ombligo), y el signo de Grey Turner (decoloración alrededor de los costados). Otros síntomas pueden incluir: fiebre de bajo grado, náusea y vómito; por otra parte, también puede desarrollarse una respuesta inflamatoria sistémica, llevando a shock y falla multiorgánica. 

- Tratamiento: establecer acceso IV, no dando nada vía oral, con reanimación de fluidos y administrando analgésicos y antieméticos. 

Gastroenteritis 

Muchos virus pueden causarla. Estos agentes por lo general entran al cuerpo vía ruta fecal-oral a través de la comida o agua contaminada. El norovirus es responsable de la mayoría de los casos de gastroenteritis viral aguda, mientras que el rotavirus causa la misma condición en niños. 

- Signos y síntomas: molestia gastrointestinal y periodos de diarrea, esta última puede contener sangre o pus, y tener un olor fétido o ser inodora. Los calambres abdominales son frecuentes mientras la hiperperistalsis continúa. Náusea, vómito, fiebre y anorexia también están presentes.

Si la diarrea continúa resultarán deshidratación e inestabilidad hemodinámica. En tanto el volumen de pérdida de fluido incrementa, la probabilidad de desequilibrio de potasio y sodio, también. Encontrar cambios en el nivel de conciencia y otros signos de shock profundo, indicará una pérdida de volumen crítica. 

- Tratamiento: es sintomático y consiste en administrar antieméticos y dar reemplazo de fluidos vía IV.

- Trastornos abdominales asociados con enfermedad hepática

Ictericia

La presencia excesiva de bilirrubina en suero (no conjugada) en el torrente sanguíneo, que da a la piel, membranas mucosas y ojos un color amarillo distintivo es llamada ictericia. Ésta en general es asociada con enfermedad hepática, como la hepatitis y el cáncer de hígado, y causa fatiga, fiebre, anorexia y confusión. Para eliminar del cuerpo, la bilirrubina debe conjugarse por el hígado. Mientras el exceso de bilirrubina no conjugada cruza la barrera hematoencefálica, pueden ocurrir encefalopatía y muerte.

- Signos y síntomas: pueden llegar a tener fiebre, escalofríos, dolor abdominal y síntomas parecidos a la gripa. La pérdida de peso y prurito son también comunes. La revisión física puede revelar dolor abdominal con palpación en el cuadrante superior derecho, un hígado agrandado y ascitis. 

-  Tratamiento: es sobre todo de apoyo. Seguir las guías de manejo general para pacientes con problemas GI.

Hepatitis

Simplemente, inflamación del hígado. A pesar de su simple nombre, la etiología de la hepatitis es en general compleja. Las causas incluyen: infecciones virales, bacterianas, fúngicas y parasíticas, exposición a sustancias tóxicas, reacciones adversas a drogas y trastornos inmunológicos.  

El alcohol es una de las sustancias tóxicas que pueden causar enfermedad hepática severa y hepatitis, ya que el hígado es responsable de degradar el alcohol. El abuso crónico de alcohol lleva a enfermedad hepática, desnutrición, acumulación de metabolitos tóxicos y alteración enzimática. Los virus están entre las causas más frecuentes de hepatitis. La hepatitis viral se clasifica como tipo A, B,C. La progresión de hepatitis lleva a: insuficiencia hepática fulminante.

** Insuficiencia Hepática Fulminante ** 

Se da cuando la hepatitis progresa a necrosis hepática (muerte de las células del hígado). La necrosis extensiva hepática es irreversible y sólo puede tratarse con un trasplante de hígado. La hepatitis B y C por lo regular son las responsables, pero otras causas también pueden ser, la toxicidad por fármacos (sobredosis de paracetamol) y los trastornos metabólicos.

- Signos y síntomas: malestar, fiebre y anorexia, seguidos de náusea y vómito, dolor abdominal, diarrea, e ictericia después en el curso de la enfermedad. 

- Tratamiento: es sólo de apoyo. En el caso de sobredosis de paracetamol, si el paciente es visto poco después de la ingesta, un antídoto de N- acetilcisteína puede se dado con excelentes resultados. Primero, apoyar la vía aérea, respiración y circulación. Después establezca acceso IV, y administre antieméticos y medicamento para el dolor conforme sea necesario.

- Trastornos abdominales asociados con afecciones inflamatorias

Síndrome de intestino irritable

Debido a que los descubrimientos de laboratorio y estudios radiológicos son normales en pacientes con síndrome de intestino irritable, se pensaba que el trastorno era originalmente psiquiátrico. La investigación fisiológica actual, sin embargo, sugiere que la condición se debe a un error de motilidad y sensación intestinal. La condición surge más seguido en personas con un historial de depresión o ansiedad y empeora cuando la persona está bajo estrés. 

- Signos y síntomas: las presentaciones prehospitalarias suelen involucrar un brote de la condición. Los pacientes pueden ser vistos al inicio con un dolor o malestar abdominal. Este dolor es aliviado por movimiento intestinal. Pueden presentar diarrea, estreñimiento y distensión abdominal. 

- Tratamiento: es sobre todo de soporte. Evalúe el humor y pensamientos del paciente. Sea compasivo. Considere si el paciente está severamente deprimido. Es posible que se requiera de analgesia. 

Enfermedad diverticular 

Caracterizada por apéndices pequeños en forma de sacos llamados "divertículos" que se forman cuando el recubrimiento del colon se hernia a través de la pared mucosa. Los investigadores creen que la formación de heces pequeñas que contienen poca fibra generan presión en el colón, y se forman pequeñas bolsas en las áreas debilitadas de la pared intestinal. 

- Signos y síntomas: en general es asintomática. Cuando el trastorno genera síntomas, incluyen: distensión abdominal, dolor con calambres y cambios en los hábitos intestinales. Cuando los divertículos se infectan provocan sangrado, dolor persistente en el cuadrante inferior izquierdo, sensibilidad difusa, vómito y distensión. Pueden tener diarrea o estreñimiento. 

- Tratamiento: enfocado en poner cómodo al paciente durante el transporte. El paciente debe monitorizarse con cuidado para asegurar que no haya infección severa. Los pacientes pueden necesitar grandes cantidades de fluidos y/o vasopresores para mantener la tensión arterial. 

Colecistitis y trastornos de vías biliares

Los trastornos de vías biliares son un grupo de condiciones que involucran inflamación de la vesícula. Colangitis y colelitiasis son enfermedades que afectan la vesícula biliar, una estructura que produce bilis para ayudar a la digestión de grasas y nutrientes solubles en grasas. Colangitis es una inflamación del conducto biliar. En la colelitiasis un nivel elevado de colesterol que no puede convertirse por ácidos biliares lleva a la formación de cálculos biliares. La colecistitis es una completa obstrucción del conducto biliar causada por cálculos biliares, estenosis o neoplasia.

- Signos y síntomas: los cálculos son asintomáticos en algunas personas. En otras provocan dolor severo en el cuadrante superior derecho, algunas veces referido al hombro derecho, acompañado por náusea y vómito. Este dolor llamado, cólico biliar suele ser cíclico y tiende a agravarse al comer comidas grasosas. También signo de Murphy. 

Para colecistitis incluyen: dolor persistente en cuadrante superior derecho, náusea, vómito y fiebre. Colangitis tiene los mismos síntomas que colecistitis pero con ictericia incluida. 

- Tratamiento: el tratamiento prehospitalario está dirigido a poner cómodo al paciente. El cólico biliar puede tratarse con colecistectomía opcional ambulatoria. El tratamiento de colangitis se centra en mantener la estabilidad hemodinámica, controlar dolor y náusea, administrar antibióticos y descomprimir el tracto biliar.

- Causas genitourinarias de trastornos abdominales

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal suele clasificarse como aguda o crónica. En la aguda, los riñones de pronto dejan de funcionar, y los productos de desecho comienzan a acumularse con rapidez. Si la condición no se corrige progresará a insuficiencia renal crónica, donde existe pérdida permanente de la función renal.

- Signos y síntomas: el paciente puede tener cambios en hábitos urinarios, edema, sarpullido/comezón, náusea, vómito, disnea, malestar de pecho o síndrome coronario agudo.

- Tratamiento: cuidadosa administración de fluidos, considerar dar diuréticos no ahorradores de potasio, inhibidores ACE o vasodilatadores periféricos. Realizar ECG de 12 derivaciones para monitorizar cambios electrolíticos. 

Cálculos renales

Se forman como resultado de anomalías metabólicas, principalmente la acumulación de calcio. Están en mayor riesgo los hombres, aquellos que abusan de laxantes, acidosis tubular renal, o infección de vías urinarias recurrente. Aunque la obstrucción renal completa por un cálculo renal es una anomalía, es posible y puede provocar insuficiencia renal. El tamaño y localización del cálculo determina su capacidad de pasar por el uréter. 

- Signos y síntomas: casi siempre tienen un dolor de costado sordo que irradia al abdomen, caracterizado por ataques de dolor agudo y de cólico durante hiperperistalsis del músculo liso del uréter. Pueden presentar náusea, vómito y hematuria. Fiebre indicará infección. 

- Tratamiento: el tratamiento prehospitalario es de apoyo. Transporte al paciente en una posición cómoda, establezca acceso IV y administre medicamentos para el dolor y antieméticos. En el hospital, será ordenado un análisis de orina para buscar sangre en la orina. Serán revisados los niveles de nitrógeno ureico sérico y creatinina y se realizarán estudios de TC o ultrasonido. 

Placenta previa 

En algunos embarazos la placenta se implanta en el orificio cervical (abertura). Esta anomalía es una de la principales causas de sangrado vaginal en el segundo y tercer trimestres. Puede identificarse de forma temprana en el embarazo pero se soluciona mientras el útero se expande. La paciente está es riesgo de sangrado significativo, sin embargo, si la condición no se soluciona la placenta obstruye por completo el cérvix. El ultrasonido es utilizado para localizar la placenta. Edad materna avanzada, múltiples partos, un historial de fumar y operación cesárea previa predisponen a una mujer a placenta previa. 

- Signos y síntomas: la paciente usualmente se presentará con sangrado rojo brillante; casi siempre es indoloro, pero algunas pacientes (20%) tendrán también irritabilidad uterina. 

- Tratamiento: además de monitorizar el sangrado de la paciente, vigile los signos y síntomas de shock, tono uterino (en general suave y no sensible) y tono fetal cardíaco. No realice revisión vaginal o rectal. Un examen de especulación puede desencadenar hemorragia si la condición está presente. La atención está dirigida a apoyar el estado hemodinámico de la paciente para incluir oxígeno, dos IV de gran calibre, fluidos y administración de hemoderivados conforme sea posible.

Embarazo ectópico

La implantación del óvulo fertilizado afuera del útero, es una condición que puede ser mortal. El sitio característico de implantación en un embarazo ectópico es la trompa de Falopio, pero el óvulo puede ser implantado en la cavidad abdominal o en cualquier otro lugar. Si el óvulo fertilizado se implanta en la trompa de Falopio, ésta comenzará a estirarse mientras el embrión se divide, causando dolor y sangrado, el cual puede ser interno o vaginal. 

Los factores de riesgo para embarazo ectópico incluyen cicatrices o inflamación de la pelvis por cirugías previas o embarazos ectópicos previos, enfermedad pélvica inflamatoria, ligación de trompas, y colocación de DIU. Debido a que los síntomas se vuelven aparentes dentro de 5 a 10 semanas de la implantación, muchas mujeres aún no están conscientes de que están embarazadas. 

- Signos y síntomas: considerar embarazo ectópico en cualquier mujer en edad de embarazo que tiene sangrado vaginal con o sin dolor abdominal. El sangrado puede ser severo, en especial después de una rotura ectópica colocando a la paciente es riesgo de shock.

- Tratamiento: sus objetivos iniciales para la paciente serán asegurar la vía aérea y respiración y establecer acceso IV. En el departamento de urgencias se puede obtener una prueba de orina o de suero de embarazo para establecer si la paciente está embarazada. Si se confirma el embarazo, deben realizar a la paciente una prueba cualitativa de beta hCG para ayudar a determinar la etapa del embarazo. El nivel de beta hCG se eleva mientras el embarazo progresa a través de las etapas tempranas. El siguiente paso será un ultrasonido transvaginal para determinar si el embarazo ha sido establecido en el útero o en una localización extrauterina. Si esto se confirma, se requerirá intervención quirúrgica. 

Torsión testicular 

El desarrollo anómalo de la túnica vaginal y el cordón espermático puede llevar a la fijación incompleta del testículo a la primera. Esta anomalía predispone al testículo a retorcerse sobre su cordón, espontáneamente o después de un traumatismo. La anomalía predisponente está presente en un 12% de los varones. La torsión es más común entre los 12 y los 18 años, con un pico secundario en la infancia. Es infrecuente después de los 30 años. Es más común en el testículo izquierdo.

- Signos y síntomas: los síntomas inmediatos son la aparición rápida de dolor local intenso, náuseas y vómitos, seguidos por edema e induración del escroto. Puede haber fiebre y polaquiuria. El testículo se encuentra doloroso al tacto y puede estar elevado y horizontal. El testículo contralateral también puede estar en posición horizontal porque el defecto anatómico suele ser bilateral. El reflejo del cremáster suele estar ausente en el lado afectado. A veces, la torsión puede resolverse espontáneamente y luego producirse otra vez, lo que puede parecer un cuadro menos agudo. Sin embargo, en general la aparición y la resolución del dolor son muy rápidas en cada episodio.

- Tratamiento: la resolución manual inmediata de la torsión sin imágenes puede intentarse durante el examen físico inicial; su éxito es variable. Como los testículos en general están rotados hacia adentro, para la resolución de la torsión se los debe rotar hacia afuera (p. ej., para el testículo izquierdo, la resolución manual de la torsión es el sentido de las agujas del reloj observando desde el frente). Puede ser necesaria más de una rotación para resolver el cuadro; el alivio del dolor sirve como guía.

Si no se logra la resolución manual de la torsión, está indicada la cirugía inmediata, porque la exploración dentro de las primeras pocas horas representa la única esperanza de salvar el testículo. Esta posibilidad disminuye rápidamente del 80 al 100% en las 6 a 8 horas, hasta casi cero a las 12 horas. También se realiza la fijación del testículo contralateral para prevenir una torsión de ese lado. Cuando la resolución manual de la torsión manual se realizó con éxito, la fijación testicular bilateral se realiza en forma electiva.

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Conclusiones

La detección temprana de la queja principal correlacionada con un buen historial previo durante la evaluación del presente, el diagnóstico diferencial, así como un tratamiento inmediato para el paciente marcará la diferencia entre aminorar el dolor y malestar antes de su llegada al hospital; la meta es evitar que nuestros pacientes caigan a estado de shock, que como vimos, es la condición mortal más próxima debida a estas emergencias. 

Referencias Bibliográficas y Web Bibliografía

v  NAEMT. AMLS Soporte Vital Médico Avanzado. Un abordaje basado en la evaluación. Capítulo 6: Trastornos Abdominales. (2017) Jones & Bartlett Learning. Estados Unidos de América. Páginas: 215, 217 - 219, 231 – 237, 238 – 240, 243 -247.

v  Shenot Patrick J. MD. Trastornos peneanos y escrotales. Torsión testicular. Manual MSD Versión para Profesionales. Noviembre de 2017. Información consultada en marzo de 2019 en el siguiente portal de internet: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-urogenitales/trastornos-peneanos-y-escrotales/torsi%C3%B3n-testicular

Monitorización Hemodinámica y Soporte Circulatorio

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Quinta Generación

Resumen

Monitorización Hemodinámica y Soporte Circulatorio

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Marzo de 2019.

Introducción

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.
2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.
3. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico.
4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Gasto Cardíaco (GC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En este capítulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de monitorización y sus complicaciones.

- Manifestaciones Clínicas:

Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuídos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico del paciente.

- Algunas indicaciones de monitorización hemodinámica: 

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.

A.- Estados de bajo gasto cardíaco:

1.- Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.

2.- Shock: séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.

3.- Alteraciones de la función cardíaca: insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatías o infarto miocárdico.

B.- Pacientes en riesgo de desarrollar bajo gasto cardíaco:

1.- Pacientes con antecedentes cardiopulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.

2.- Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.

3.- Cirugía abdominal mayor.

- Monitorización no invasiva:

* Oximetría de pulso

Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua es un método simple que mide la saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial. 

Además debemos observar que la frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados erróneos.

* Registro Automatizado de Presión Arterial

Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

- Monitorización invasiva: 

Variables hemodinámicas y su interpretación

A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la arteria pulmonar. La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.

Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son:

1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son:

1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en insuficiencia renal oligoanúrica.
3. Insuficiencia cardíaca congestiva.

B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el gasto cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.

C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y Débito Cardíaco (DC).

		PAM - PVC
RVS	=	----------------	x 80
		GC

La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones de intensa vasoconstricción, la TA a menudo es menor que la obtenida por métodos invasivos.

Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica. La resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.

DC = FC x VS

A menos que exista un shunt intracardíaco, el gasto cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito es de ayuda insertar un catéter de Swan Ganz. La decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.

Condiciones que disminuyen el gasto cardíaco:

1. - Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. - Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica)
3. - Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.

Condiciones que aumentan el gasto cardíaco:

1. - Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.
2. - Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
3. - Embarazo.
4. - Dolor, temor, ansiedad. 
5. - Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.

El gasto cardíaco se mide mediante la inyección intermitente de bolos de agua helada o, en catéteres nuevos, una termodilución tibia continua. El índice cardíaco es la división del gasto cardíaco sobre la superficie corporal para tener en cuenta la talla del paciente.

Se pueden calcular otras variables a partir del gasto cardíaco. Éstas incluyen la resistencia vascular sistémica y pulmonar y el gasto sistólico ventricular derecho e izquierdo.

** Determinación no invasiva del GC **

Se encuentran en desarrollo otros métodos para determinar el gasto cardíaco, como la bioimpedancia torácica y el doppler esofágico, para evitar las complicaciones del CAP. Si bien estos métodos son potencialmente útiles, ninguno resulta tan confiable como la CAP.

Bioimpedancia torácica

Estos sistemas utilizan electrodos tópicos sobre la pared anterior del tórax y el cuello para medir la impedancia eléctrica del tórax. Este valor varía con los cambios en el volumen sanguíneo del tórax latido a latido y pueden estimar el gasto cardíaco. El sistema es inocuo y brinda valores rápidamente (en 2 a 5 min); sin embargo, la técnica es muy sensible a cualquier alteración del contacto entre el electrodo y el paciente. La bioimpedancia torácica es más valiosa para reconocer cambios en un determinado paciente que para medir con precisión el gasto cardíaco.

Doppler esofágico

Este instrumento es un catéter blando de 6 mm que se introduce por vía nasofaríngea en el esófago y se coloca por detrás del corazón. Una sonda de flujo Doppler en su extremo permite una monitorización continua del gasto cardíaco y del volumen sistólico. A diferencia del CAP invasivo, el doppler esofágico no causa neumotórax, arritmia o infección. El doppler esofágico puede ser más preciso que el CAP en pacientes con lesiones en válvulas cardíacas, defectos del tabique, arritmias o hipertensión pulmonar. Sin embargo, con pequeños cambios de posición la onda del doppler esofágico puede deformarse y producir resultados erróneos.

Ecocardiografía de mano

La evaluación de la función ventricular izquierda es particularmente importante porque una disminución de la contractilidad cardíaca es una causa común de inestabilidad hemodinámica en los pacientes críticos, incluyendo aquellos con sepsis. La ecocardiografía transtorácica (ETT) en la cabecera del paciente proporciona una evaluación rápida y no invasiva de la función cardíaca en pacientes en estado crítico, pero puede retrasarse si no se encuentra un ecografista experimentado o un cardiólogo que esté disponible en forma inmediata.

Los especialistas en terapia intensiva, luego de una breve capacitación para el uso de los equipos de ecografía manuales que existen en la actualidad, pueden realizar una ETT en la cabecera del paciente en ausencia de un especialista formal. A diferencia de la ETT formal, el examen limitado se centra principalmente en la evaluación del derrame pericárdico hemodinámicamente significativo y en la alteración de la función global del VI, que pueden afectar el tratamiento. Los resultados de estas ETT limitadas realizadas por el médico de terapia intensiva en la cabecera del paciente concuerdan en gran medida con los resultados de la ETT formal.

E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico de Eyección (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la monitorización invasiva.

		DC (ml/min.)
VS	=	----------------
		FC (min.)

		VS
IS	=	----
		SC

SC = superficie corporal

Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistólico modificará el gasto cardíaco).

1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.

F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad y gasto cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída en enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.

Presión Arterial Directa (línea arterial)

La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó en estados donde la monitorización invasiva es poco precisa. Además cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones. Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de elección son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la elección de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la intensa constricción de las arterias musculares que generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. 

Entre las complicaciones observadas con la instalación de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a puncionarse, la técnica apropiada y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de presión. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presión positiva, son un buen indicador del estado del déficit de volumen intravascular.

** Monitorización con catéter de la arteria pulmonar **

El uso de un catéter en la arteria pulmonar (CAP) es cada vez menos frecuente en los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos. Este catéter contiene un balón en su extremo y se introduce a través de las venas centrales del lado derecho del corazón en la arteria pulmonar. El catéter contiene varios puertos que monitorizan la presión o inyectan líquidos. Algunos catéteres de arteria pulmonar incluyen también un sensor que mide la saturación venosa central (mixta) de oxígeno . Los datos del catéter de arteria pulmonar se utilizan principalmente para determinar el gasto cardíaco y la precarga. La precarga se estima mediante la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Sin embargo, puede determinarse la precarga en forma más precisa mediante el volumen ventricular derecho de fin de diástole, que se mide mediante termistores de respuesta rápida sincronizados con la frecuencia cardíaca.

A pesar del uso prolongado, el catéter de arteria pulmonar no ha demostrado reducir la morbimortalidad. Por el contrario, se asocia con mayor mortalidad. Esto puede explicarse por las complicaciones de su uso y la mala interpretación de los datos obtenidos. Sin embargo, algunos médicos creen que el uso de catéter de arteria pulmonar, combinado con otros datos objetivos y clínicos, puede ayudar al manejo de algunos pacientes con enfermedad crítica. Al igual que en muchos parámetros fisiológicos, una tendencia al cambio en general es más significativa que un solo valor anormal. Las posibles indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar se enumeran en la siguiente tabla.

La presión sistólica (normal, 15 a 30 mm Hg) y la presión diastólica (normal, 5 a 13 mm Hg) se registran con el catéter balón desinflado. La presión diastólica se corresponde con la de oclusión, aunque puede excederla cuando la resistencia vascular pulmonar está elevada debido a una enfermedad pulmonar primaria (por ejemplo: fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar).

** Presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión de enclavamiento de la arteria pulmonar) **

Con el balón inflado, la presión en el extremo del catéter refleja la presión retrógrada estática de las venas pulmonares. El balón no debe quedar inflado por > 30 segundos para evitar un infarto pulmonar. Normalmente, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) se aproxima a la presión media en la aurícula izquierda, la que a su vez se acerca a la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI). La PFDVI refleja el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI). El VFDVI representa la precarga, que es el parámetro que debe medirse. Existen varios factores que hacen que la POAP no refleje el VFDVI con precisión. Estos factores incluyen estenosis mitral, altos niveles de presión espiratoria final positiva (> 10 cm H2O) y cambios en la distensibilidad del ventrículo izquierdo (por ejemplo: debidos a infarto de miocardio, derrame pericárdico o aumento de la poscarga). Las dificultades técnicas se deben a un inflado excesivo del balón, la colocación incorrecta del catéter, una presión alveolar que excede la presión venosa pulmonar, o una hipertensión pulmonar grave (que puede dificultar el enclavamiento del balón).

En insuficiencia cardíaca izquierda, la POAP está elevada. En hipovolemia o disminución de la precarga, la POAP está disminuida.

** Oxigenación venosa mixta**

Se llama sangre venosa mixta a la sangre proveniente de las venas cavas superior e inferior que atraviesa el corazón derecho hacia la arteria pulmonar. Se puede tomar una muestra de sangre desde el puerto distal del CAP, aunque algunos catéteres tienen sensores de fibra óptica incluidos que miden directamente la saturación de oxígeno.

Las causas de bajo nivel de oxígeno venoso mixto (SmvO2) incluyen anemia, enfermedad pulmonar, carboxihemoglobina, bajo gasto cardíaco y aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos. La relación entre SaO2 y (SaO2 − SmvO2) determina el transporte adecuado de oxígeno. La relación ideal es 4:1, mientras que 2:1 es la relación mínima aceptable para mantener las necesidades metabólicas aeróbicas.

Presión Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. De utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el registro de la curva.

La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. 

Las vías de elección son las yugulares internas y externas, el abordaje subclavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la punción arterial y la formación de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas por desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio no son compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Tórax de control. El neumotórax es la complicación mas frecuente aún en manos experimentadas y se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se respeta la técnica estéril.

Te adjunto la siguiente página de internet, donde encontrarás en la parte inferior de ella múltiples vídeos acerca de la colocación de: catéteres arteriales y venosos tanto percutáneos como guiados por ecografía.

https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica/acceso-vascular#v26443891_es

- Soporte Circulatorio

* Balón de contrapulsación intraaórtico:

El BCIA es una modalidad de asistencia circulatoria basada en el apoyo temporal del ventrículo izquierdo, mediante el desplazamiento mecánico controlado del volumen sanguíneo en el interior de la aorta. Esto se consigue con un balón elástico instalado en la aorta torácica descendente, que se distiende con gas helio en la diástole y recupera su tamaño durante la sístole.

El implante de un BCIA consiste en la colocación de un dispositivo compuesto por un catéter con un globo alargado en su extremo (balón) de material plástico, usualmente látex, en la arteria aorta descendente (intraaórtico), a través de la punción de una arteria situada en la ingle (arteria femoral), que se infla y desinfla mediante la inyección y succión de gas, habitualmente helio, de manera coordinada con los latidos cardíacos (contrapulsación).

El funcionamiento correcto del balón se controla automáticamente desde una consola externa, situada al lado de la cama del paciente, a la que está conectada el catéter balón.

Este dispositivo está diseñado para facilitar la expulsión de la sangre desde el corazón hacia la arteria aorta y aumentar la presión diastólica de ésta ya que la presión diastólica es el factor más importante para la circulación coronaria en el corazón.

El hinchado del balón está sincronizado con la actividad del corazón, de tal manera que durante la contracción del corazón (sístole) se desinfla activamente,facilitando la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta, y durante la relajación del corazón (diástole), se produce el inflado del globo aumentando la presión arterial diastólica, el flujo de sangre a nivel de las arterias coronarias y mejorando la función cardíaca por el aumento de la perfusión del corazón.

El BCIA está indicado en los casos en los que se produce un daño en el corazón que le incapacita para mantener una presión arterial suficiente para garantizar una perfusión de sangre adecuado a las necesidades de aporte de oxígeno y nutrientes del organismo.

Es útil en:

• Cirugía cardíaca. En disfunción del ventrículo izquierdo grave después de circulación extracorpórea y en shock cardiogénico postcardiotomía.
• Angina inestable refractaria (al tratamiento farmacológico)
• Infarto agudo de miocardio.
• Miocardipatías refractarias.
• Insuficiencia ventricular derecha.
• Y otras como puente al trasplante.

Riesgos:

• La isquemia (falta de riego) de una extremidad (generalmente la pierna por cuya arteria ha sido introducido el catéter), o del intestino secundarias a la trombosis (coagulación) del dispositivo o la embolia distal de dichos coágulos o a la obstrucción del vaso por colocación incorrecta del dispositivo o disección (desgarro de las capas que la componen) de la arteria femoral, ilíaca o aorta.

• Hemorragias a nivel del lugar de punción o internas, que pueden llegar a ser severas, disminución brusca del número de plaquetas y glóbulos rojos por la acción mecánica del inflado y desinflado repetidos.

• Infección de la zona de implantación y sepsis (infección generalizada de la sangre).

• Raramente puede producirse la rotura del balón y obstrucción de un vaso por embolia del gas helio que lo rellena.

• Excepcionalmente puede producirse la rotura de la arteria femoral, ilíaca o aorta, complicaciones que pueden llegar ser letales.

En el siguiente enlace, podrás ver el implante, indicaciones y manejo del BCIA:

https://www.youtube.com/watch?v=SN6DAuRgg18&t=315s

Conclusión 

La monitorización hemodinámica es pieza clave para la correcta (y no indiscriminada) administración de líquidos, vasopresores e inotrópicos en el paciente de cuidados críticos. Es fundamental conocer la fisiología para que, partiendo de lo elemental y con ayuda conjunta de los métodos invasivos y no invasivos, se le proporcione un adecuado tratamiento basado en los parámetros cuantificables de los monitores a utilizar. 

El crecimiento de la tecnología e ingeniería biomédica han permitido el desarrollo de dispositivos como el balón de contrapulsación aórtica, que se ha convertido en una herramienta y puente para el apoyo circulatorio del paciente que cursa con alguna deficiencia cardíaca, es indispensable tener un conocimiento básico de este tipo de dispositivos para detectar cualquier anomalía en el transporte del mismo.

Web- Bibliografía

v  Dr. Giacaman Patricio, Dr. Mardonez José Miguel. “Monitorización Hemodinámica”. Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva. S.F. Información consultada en marzo 2 de 2019 en el siguiente portal: http://publicacionesmedicina.uc.cl/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html

v  Eachempati R. Soumitra MD. “Introducción al abordaje del paciente con enfermedad crítica”. Manual MSD Versión para profesionales. Enero de 2017. Información consultada en marzo 2 de 2019 en el siguiente portal de internet: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica/introducci%C3%B3n-al-abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica

v  Eachempati R. Soumitra MD. “Introducción al abordaje del paciente con enfermedad crítica”. Manual MSD Versión para profesionales. Enero de 2017. Información consultada en marzo de 2019 en el siguiente portal de internet: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica/acceso-vascular

v  Paulina Mata. “Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). Qué es, cómo funciona y para qué sirve”. Abril 5 de 2018. Información consultada en marzo de 2019 en el siguiente portal de internet: https://enfermeriatecnologica.com/balon-de-contrapulsacion-intraaortico-bcia-que-es-como-funciona-y-para-que-sirve/