Monitorización Hemodinámica y Soporte Circulatorio

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Quinta Generación

Resumen

Monitorización Hemodinámica y Soporte Circulatorio

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Marzo de 2019.

Introducción

El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos:

1. Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida.
2. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada.
3. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico.
4. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.

La monitorización incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Gasto Cardíaco (GC) y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones. En este capítulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinámica y su interpretación, los métodos de monitorización y sus complicaciones.

- Manifestaciones Clínicas:

Los signos y síntomas asociados a compromiso hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca que se expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuídos o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y pronóstico del paciente.

- Algunas indicaciones de monitorización hemodinámica: 

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.

A.- Estados de bajo gasto cardíaco:

1.- Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.

2.- Shock: séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.

3.- Alteraciones de la función cardíaca: insuficiencia cardíaca congestiva, miocardiopatías o infarto miocárdico.

B.- Pacientes en riesgo de desarrollar bajo gasto cardíaco:

1.- Pacientes con antecedentes cardiopulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.

2.- Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.

3.- Cirugía abdominal mayor.

- Monitorización no invasiva:

* Oximetría de pulso

Por muchos considerado hoy en día como el quinto signo vital, la monitorización continua es un método simple que mide la saturación funcional de la oxihemoglobina. Mide además la frecuencia cardíaca y puede ser aplicada según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial. 

Además debemos observar que la frecuencia cardíaca del registro digital del oxímetro, corresponda a la frecuencia cardíaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la oximetría de pulso es la diferencia en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de metileno puede dar resultados erróneos.

* Registro Automatizado de Presión Arterial

Los aparatos de registro automatizado, miden presión sistólica, diastólica y media, siendo esta última la medición más precisa. La precisión de su registro se ve afectada en estados de mala perfusión y en arritmias. Hay que recordar que al igual que en el registro manual, el mango de presión debe ser el apropiado para la circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con riesgo de isquemia y donde existan fístulas A-V. El mango apropiado puede colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

- Monitorización invasiva: 

Variables hemodinámicas y su interpretación

A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de la contracción o sístole. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular. Su medición se realiza con el catéter de Swan Ganz y corresponde a la presión de oclusión de la arteria pulmonar. La presión venosa central y la presión de aurícula derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón.

Algunas condiciones en las que la precarga está disminuída son:

1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatación con la consecuente disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga está aumentada son:

1. Vasoconstricción, por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en insuficiencia renal oligoanúrica.
3. Insuficiencia cardíaca congestiva.

B- Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el gasto cardíaco, de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia, hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, estenosis aórtica entre otros.

C- Resistencia arterial sistémica: Se obtiene del cálculo de la Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC) y Débito Cardíaco (DC).

		PAM - PVC
RVS	=	----------------	x 80
		GC

La presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el paciente crítico, no permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones de intensa vasoconstricción, la TA a menudo es menor que la obtenida por métodos invasivos.

Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada íntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistémica. La resistencia está también influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.

D- Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardíaca (FC) por el volumen sistólico de eyección (VS) en litros por minuto.

DC = FC x VS

A menos que exista un shunt intracardíaco, el gasto cardíaco derecho e izquierdo es básicamente el mismo. Para realizar la medición del débito es de ayuda insertar un catéter de Swan Ganz. La decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema mismo.

Condiciones que disminuyen el gasto cardíaco:

1. - Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. - Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o valvulopatías (tricúspide o aórtica)
3. - Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.

Condiciones que aumentan el gasto cardíaco:

1. - Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.
2. - Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
3. - Embarazo.
4. - Dolor, temor, ansiedad. 
5. - Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.

El gasto cardíaco se mide mediante la inyección intermitente de bolos de agua helada o, en catéteres nuevos, una termodilución tibia continua. El índice cardíaco es la división del gasto cardíaco sobre la superficie corporal para tener en cuenta la talla del paciente.

Se pueden calcular otras variables a partir del gasto cardíaco. Éstas incluyen la resistencia vascular sistémica y pulmonar y el gasto sistólico ventricular derecho e izquierdo.

** Determinación no invasiva del GC **

Se encuentran en desarrollo otros métodos para determinar el gasto cardíaco, como la bioimpedancia torácica y el doppler esofágico, para evitar las complicaciones del CAP. Si bien estos métodos son potencialmente útiles, ninguno resulta tan confiable como la CAP.

Bioimpedancia torácica

Estos sistemas utilizan electrodos tópicos sobre la pared anterior del tórax y el cuello para medir la impedancia eléctrica del tórax. Este valor varía con los cambios en el volumen sanguíneo del tórax latido a latido y pueden estimar el gasto cardíaco. El sistema es inocuo y brinda valores rápidamente (en 2 a 5 min); sin embargo, la técnica es muy sensible a cualquier alteración del contacto entre el electrodo y el paciente. La bioimpedancia torácica es más valiosa para reconocer cambios en un determinado paciente que para medir con precisión el gasto cardíaco.

Doppler esofágico

Este instrumento es un catéter blando de 6 mm que se introduce por vía nasofaríngea en el esófago y se coloca por detrás del corazón. Una sonda de flujo Doppler en su extremo permite una monitorización continua del gasto cardíaco y del volumen sistólico. A diferencia del CAP invasivo, el doppler esofágico no causa neumotórax, arritmia o infección. El doppler esofágico puede ser más preciso que el CAP en pacientes con lesiones en válvulas cardíacas, defectos del tabique, arritmias o hipertensión pulmonar. Sin embargo, con pequeños cambios de posición la onda del doppler esofágico puede deformarse y producir resultados erróneos.

Ecocardiografía de mano

La evaluación de la función ventricular izquierda es particularmente importante porque una disminución de la contractilidad cardíaca es una causa común de inestabilidad hemodinámica en los pacientes críticos, incluyendo aquellos con sepsis. La ecocardiografía transtorácica (ETT) en la cabecera del paciente proporciona una evaluación rápida y no invasiva de la función cardíaca en pacientes en estado crítico, pero puede retrasarse si no se encuentra un ecografista experimentado o un cardiólogo que esté disponible en forma inmediata.

Los especialistas en terapia intensiva, luego de una breve capacitación para el uso de los equipos de ecografía manuales que existen en la actualidad, pueden realizar una ETT en la cabecera del paciente en ausencia de un especialista formal. A diferencia de la ETT formal, el examen limitado se centra principalmente en la evaluación del derrame pericárdico hemodinámicamente significativo y en la alteración de la función global del VI, que pueden afectar el tratamiento. Los resultados de estas ETT limitadas realizadas por el médico de terapia intensiva en la cabecera del paciente concuerdan en gran medida con los resultados de la ETT formal.

E- Volumen Sistólico de Eyección (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistólico de Eyección (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un corazón disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistólico o índice sistólico (IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parámetros normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parámetros más importantes en la monitorización invasiva.

		DC (ml/min.)
VS	=	----------------
		FC (min.)

		VS
IS	=	----
		SC

SC = superficie corporal

Factores que determinan el volumen sistólico de eyección (recuerde que cualquier factor que afecte el volumen sistólico modificará el gasto cardíaco).

1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.

F - Contractilidad: No es más que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es evidente existe una relación directa entre contractilidad y gasto cardíaco. La contractilidad está aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra disminuída en enfermedades que afecten al músculo cardíaco, hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o índice sistólico.

Presión Arterial Directa (línea arterial)

La instalación de una línea arterial está indicada como ya se mencionó en estados donde la monitorización invasiva es poco precisa. Además cumple con el objetivo de una monitorización continua y permite obtener muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a múltiples punciones. Según algunos autores debería instalarse una línea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los gases arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las arterias de elección son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la elección de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstricción. Esto se debería a la intensa constricción de las arterias musculares que generaría gradientes de hasta 50 mmHg entre la arteria radial y las arterias axilar y femoral. 

Entre las complicaciones observadas con la instalación de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia distal, pseudoaneurismas arteriales, fístulas A-V e infección. La mayor parte de estas complicaciones pueden obviarse con la selección de la arteria a puncionarse, la técnica apropiada y el manejo posterior de enfermería. El Gasto Cardíaco es directamente proporcional al área bajo la curva de presión. Las oscilaciones negativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presión positiva, son un buen indicador del estado del déficit de volumen intravascular.

** Monitorización con catéter de la arteria pulmonar **

El uso de un catéter en la arteria pulmonar (CAP) es cada vez menos frecuente en los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos. Este catéter contiene un balón en su extremo y se introduce a través de las venas centrales del lado derecho del corazón en la arteria pulmonar. El catéter contiene varios puertos que monitorizan la presión o inyectan líquidos. Algunos catéteres de arteria pulmonar incluyen también un sensor que mide la saturación venosa central (mixta) de oxígeno . Los datos del catéter de arteria pulmonar se utilizan principalmente para determinar el gasto cardíaco y la precarga. La precarga se estima mediante la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Sin embargo, puede determinarse la precarga en forma más precisa mediante el volumen ventricular derecho de fin de diástole, que se mide mediante termistores de respuesta rápida sincronizados con la frecuencia cardíaca.

A pesar del uso prolongado, el catéter de arteria pulmonar no ha demostrado reducir la morbimortalidad. Por el contrario, se asocia con mayor mortalidad. Esto puede explicarse por las complicaciones de su uso y la mala interpretación de los datos obtenidos. Sin embargo, algunos médicos creen que el uso de catéter de arteria pulmonar, combinado con otros datos objetivos y clínicos, puede ayudar al manejo de algunos pacientes con enfermedad crítica. Al igual que en muchos parámetros fisiológicos, una tendencia al cambio en general es más significativa que un solo valor anormal. Las posibles indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar se enumeran en la siguiente tabla.

La presión sistólica (normal, 15 a 30 mm Hg) y la presión diastólica (normal, 5 a 13 mm Hg) se registran con el catéter balón desinflado. La presión diastólica se corresponde con la de oclusión, aunque puede excederla cuando la resistencia vascular pulmonar está elevada debido a una enfermedad pulmonar primaria (por ejemplo: fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar).

** Presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión de enclavamiento de la arteria pulmonar) **

Con el balón inflado, la presión en el extremo del catéter refleja la presión retrógrada estática de las venas pulmonares. El balón no debe quedar inflado por > 30 segundos para evitar un infarto pulmonar. Normalmente, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) se aproxima a la presión media en la aurícula izquierda, la que a su vez se acerca a la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI). La PFDVI refleja el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI). El VFDVI representa la precarga, que es el parámetro que debe medirse. Existen varios factores que hacen que la POAP no refleje el VFDVI con precisión. Estos factores incluyen estenosis mitral, altos niveles de presión espiratoria final positiva (> 10 cm H2O) y cambios en la distensibilidad del ventrículo izquierdo (por ejemplo: debidos a infarto de miocardio, derrame pericárdico o aumento de la poscarga). Las dificultades técnicas se deben a un inflado excesivo del balón, la colocación incorrecta del catéter, una presión alveolar que excede la presión venosa pulmonar, o una hipertensión pulmonar grave (que puede dificultar el enclavamiento del balón).

En insuficiencia cardíaca izquierda, la POAP está elevada. En hipovolemia o disminución de la precarga, la POAP está disminuida.

** Oxigenación venosa mixta**

Se llama sangre venosa mixta a la sangre proveniente de las venas cavas superior e inferior que atraviesa el corazón derecho hacia la arteria pulmonar. Se puede tomar una muestra de sangre desde el puerto distal del CAP, aunque algunos catéteres tienen sensores de fibra óptica incluidos que miden directamente la saturación de oxígeno.

Las causas de bajo nivel de oxígeno venoso mixto (SmvO2) incluyen anemia, enfermedad pulmonar, carboxihemoglobina, bajo gasto cardíaco y aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos. La relación entre SaO2 y (SaO2 − SmvO2) determina el transporte adecuado de oxígeno. La relación ideal es 4:1, mientras que 2:1 es la relación mínima aceptable para mantener las necesidades metabólicas aeróbicas.

Presión Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una pérdida de volumen la monitorización de la PVC es una guía útil para la reposición de volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala función ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, mas bien indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medición aislada puede no tener ningún valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena función ventricular izquierda pueden guiar la reposición de volumen. De utilidad diagnóstica en situaciones clínicas como el neumotórax a tensión y el tamponamiento cardíaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el registro de la curva.

La colocación de catéteres venosos centrales no solamente cumple con una función de monitorización (Presión Venosa Central) si no además nos permite según el diámetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentación parenteral, hemodiálisis o bien la inserción de catéteres por su lumen como el catéter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. 

Las vías de elección son las yugulares internas y externas, el abordaje subclavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmándose su ubicación mediante una RX de tórax. Entre las complicaciones que pueden producirse está la punción arterial y la formación de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstrucción de vía aérea. La formación de hematomas por desgarro de la vena subclavia o punción de la arteria, como es obvio no son compresibles, formándose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Tórax de control. El neumotórax es la complicación mas frecuente aún en manos experimentadas y se produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torácico produciendo un quilotórax. Por último la infección del catéter es frecuente cuando no se respeta la técnica estéril.

Te adjunto la siguiente página de internet, donde encontrarás en la parte inferior de ella múltiples vídeos acerca de la colocación de: catéteres arteriales y venosos tanto percutáneos como guiados por ecografía.

https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica/acceso-vascular#v26443891_es

- Soporte Circulatorio

* Balón de contrapulsación intraaórtico:

El BCIA es una modalidad de asistencia circulatoria basada en el apoyo temporal del ventrículo izquierdo, mediante el desplazamiento mecánico controlado del volumen sanguíneo en el interior de la aorta. Esto se consigue con un balón elástico instalado en la aorta torácica descendente, que se distiende con gas helio en la diástole y recupera su tamaño durante la sístole.

El implante de un BCIA consiste en la colocación de un dispositivo compuesto por un catéter con un globo alargado en su extremo (balón) de material plástico, usualmente látex, en la arteria aorta descendente (intraaórtico), a través de la punción de una arteria situada en la ingle (arteria femoral), que se infla y desinfla mediante la inyección y succión de gas, habitualmente helio, de manera coordinada con los latidos cardíacos (contrapulsación).

El funcionamiento correcto del balón se controla automáticamente desde una consola externa, situada al lado de la cama del paciente, a la que está conectada el catéter balón.

Este dispositivo está diseñado para facilitar la expulsión de la sangre desde el corazón hacia la arteria aorta y aumentar la presión diastólica de ésta ya que la presión diastólica es el factor más importante para la circulación coronaria en el corazón.

El hinchado del balón está sincronizado con la actividad del corazón, de tal manera que durante la contracción del corazón (sístole) se desinfla activamente,facilitando la salida de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta, y durante la relajación del corazón (diástole), se produce el inflado del globo aumentando la presión arterial diastólica, el flujo de sangre a nivel de las arterias coronarias y mejorando la función cardíaca por el aumento de la perfusión del corazón.

El BCIA está indicado en los casos en los que se produce un daño en el corazón que le incapacita para mantener una presión arterial suficiente para garantizar una perfusión de sangre adecuado a las necesidades de aporte de oxígeno y nutrientes del organismo.

Es útil en:

• Cirugía cardíaca. En disfunción del ventrículo izquierdo grave después de circulación extracorpórea y en shock cardiogénico postcardiotomía.
• Angina inestable refractaria (al tratamiento farmacológico)
• Infarto agudo de miocardio.
• Miocardipatías refractarias.
• Insuficiencia ventricular derecha.
• Y otras como puente al trasplante.

Riesgos:

• La isquemia (falta de riego) de una extremidad (generalmente la pierna por cuya arteria ha sido introducido el catéter), o del intestino secundarias a la trombosis (coagulación) del dispositivo o la embolia distal de dichos coágulos o a la obstrucción del vaso por colocación incorrecta del dispositivo o disección (desgarro de las capas que la componen) de la arteria femoral, ilíaca o aorta.

• Hemorragias a nivel del lugar de punción o internas, que pueden llegar a ser severas, disminución brusca del número de plaquetas y glóbulos rojos por la acción mecánica del inflado y desinflado repetidos.

• Infección de la zona de implantación y sepsis (infección generalizada de la sangre).

• Raramente puede producirse la rotura del balón y obstrucción de un vaso por embolia del gas helio que lo rellena.

• Excepcionalmente puede producirse la rotura de la arteria femoral, ilíaca o aorta, complicaciones que pueden llegar ser letales.

En el siguiente enlace, podrás ver el implante, indicaciones y manejo del BCIA:

https://www.youtube.com/watch?v=SN6DAuRgg18&t=315s

Conclusión 

La monitorización hemodinámica es pieza clave para la correcta (y no indiscriminada) administración de líquidos, vasopresores e inotrópicos en el paciente de cuidados críticos. Es fundamental conocer la fisiología para que, partiendo de lo elemental y con ayuda conjunta de los métodos invasivos y no invasivos, se le proporcione un adecuado tratamiento basado en los parámetros cuantificables de los monitores a utilizar. 

El crecimiento de la tecnología e ingeniería biomédica han permitido el desarrollo de dispositivos como el balón de contrapulsación aórtica, que se ha convertido en una herramienta y puente para el apoyo circulatorio del paciente que cursa con alguna deficiencia cardíaca, es indispensable tener un conocimiento básico de este tipo de dispositivos para detectar cualquier anomalía en el transporte del mismo.

Web- Bibliografía

v  Dr. Giacaman Patricio, Dr. Mardonez José Miguel. “Monitorización Hemodinámica”. Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de Medicina, Programa de Medicina Intensiva. S.F. Información consultada en marzo 2 de 2019 en el siguiente portal: http://publicacionesmedicina.uc.cl/MedicinaIntensiva/Monitorizacion.html

v  Eachempati R. Soumitra MD. “Introducción al abordaje del paciente con enfermedad crítica”. Manual MSD Versión para profesionales. Enero de 2017. Información consultada en marzo 2 de 2019 en el siguiente portal de internet: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica/introducci%C3%B3n-al-abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica

v  Eachempati R. Soumitra MD. “Introducción al abordaje del paciente con enfermedad crítica”. Manual MSD Versión para profesionales. Enero de 2017. Información consultada en marzo de 2019 en el siguiente portal de internet: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/abordaje-del-paciente-con-enfermedad-cr%C3%ADtica/acceso-vascular

v  Paulina Mata. “Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). Qué es, cómo funciona y para qué sirve”. Abril 5 de 2018. Información consultada en marzo de 2019 en el siguiente portal de internet: https://enfermeriatecnologica.com/balon-de-contrapulsacion-intraaortico-bcia-que-es-como-funciona-y-para-que-sirve/