Emergencias Gastrointestinales y Genitourinarias

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Quinta Generación

Resumen
Emergencias Gastrointestinales y Genitourinarias

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Marzo de 2019.

Introducción

El dolor abdominal sigue siendo una de las razones más comunes para buscar atención médica. En el 2012 un reporte de los Centers for Disease Control and Prevention encontró que en pacientes de 15 años de edad o más, las quejas abdominales están en segundo lugar, después del dolor de pecho. En niños menores de 15 años, este tipo de quejas son menos frecuentes. Debido a la anotomía y fisiología variada del sistema gastrointestinal (GI), las causas de signos y síntomas abdominales son muy diversas. 

El tracto gastrointestinal conecta los órganos involucrados en el consumo, proceso y eliminación de los nutrientes. Comienza en la boca, se mueve al esófago, viaja a través de la cavidad torácica hacia el abdomen y termina en la faja pélvica en el recto. A lo largo de este prolongado camino pueden surgir muchos problemas. Las quejas de los pacientes en general no son específicas, por lo cual llegar a una diagnóstico puede ser desafiante incluso teniendo herramientas de diagnóstico avanzadas a su disposición. 

- Dolor

La queja GI más común es el dolor abdominal. Casi siempre la queja de dolor abdominal es vaga y mal definida. Para obtener la información necesaria del paciente y llegar a un diagnóstico, se debe conocer la fisiopatología del sistema GI y entender cómo tomar un historial y realizar una evaluación en una forma reconfortante y de apoyo.

Un factor que complica el diagnóstico del dolor abdominal es que la percepción de malestar varía mucho, dependiendo de su causa y el nivel individual de tolerancia del paciente. Además, el dolor abdominal casi siempre evoluciona con el tiempo, volviéndose mejor definido conforme el proceso de la enfermedad progresa. El dolor abdominal puede ser dividido en tres categorías: dolor visceral, dolor parietal y dolor referido. 

- Dolor visceral: ocurre cuando las paredes de los órganos huecos se estrechan, activando así los receptores de estiramiento. Este tipo de dolor se caracteriza por un dolor profundo y persistente que puede ir de leve a intolerable. Los descriptores comunes incluyen: calambres, quemaduras y punzadas. El dolor visceral es difícil de localizar, ya que los órganos abdominales transmiten señales de dolor a ambos lados de la médula espinal, pero en general se siente en la región: epigástrica, periumbilical, o suprapúbica. 

El paciente puede tener dificultad para encontrar una posición cómoda, entonces la cambiará con frecuencia o necesitará ser ajustada durante el transporte. Según la causa, pueden estar presentes: diaforesis, náusea, vómito, agitación o palidez.

- Dolor somático (parietal): es causado por una irritación de las fibras nerviosas en el peritoneo u otro tejidos profundos, como aquellos del sistema musculoesquelético. Es más fácil de identificar que el visceral. Los descubrimientos físicos incluyen: dolor agudo, discreto y localizado acompañado por sensibilidad al palpar, protección del área afectada, y sensibilidad de rebote. 

El dolor somático por lo general surge más tarde en el proceso de enfermedad. Ya que el peritoneo parietal rodea a los órganos involucrados, toma más tiempo para que las estructuras afectadas se irriten y duelan. 

- Dolor referido: cuando el dolor emana de un sitio diferente a aquél de origen se dice que es un dolor referido. El dolor es referido de su origen a otra localización. Las vías neurales superpuestas son responsables de este fenómeno. Por ejemplo: el dolor referido casi siempre acompaña colecistitis, el el cual el paciente por lo regular siente dolor en el área escapular derecha. 

- Causas gastrointestinales de trastornos abdominales

Sangrado GI superior e inferior

Es un síntoma de otra enfermedad, no una enfermedad en sí. Hombres y adultos mayores están en mucho mayor riesgo del trastorno. El sangrado GI inferior es menos común en general, pero tiene mayor incidencia en mujeres. Las posibles causas de un sangrado GI superior son extensas. Los factores que incrementan el riesgo de mortalidad incluyen: inestabilidad hemodinámica, repetida hematemesis o hematoquecia, falla al despejar sangre a pesar de lavado gástrico, edad mayor a 60, y existencia de enfermedad del sistema orgánico adicional, como una enfermedad cardiovascular o pulmonar. 

- Signos y síntomas: muchos pacientes reportan sangrado, pero otros tienen signos y síntomas iniciales ambiguos como: taquicardia, síncope, hipotensión, angina, debilidad, confusión o para cardíaco. 

- Tratamiento: en la mayoría de los pacientes, aun en aquellos con signos vitales estables, es prudente establecer una línea IV y proveer 1000 ml de solución salina normal o Ringer Lactato usando un tubo de goteo macro. Este tipo de IV permitirá reanimar rápidamente al paciente con fluidos en caso de que las condiciones cambien.

Enfermedad por úlcera péptica

Las úlceras duodenales, gástricas y estomacales son tipos de enfermedad por úlcera péptica. Debido a que la mucosa gástrica secreta ácido clorhídrico y pepsinógeno, el estómago es un entorno ácido. Esta acidez es necesaria para la digestión adecuada de proteínas. La secreción de bicarbonato de sodio en el duodeno mantiene un delicado balance. Las úlceras pépticas se forman cuando este balance es afectado y se permite el que el entorno ácido predomine. Factores como: AINES, fumar, consumo excesivo de alcohol y estrés irritan y contribuyen a formar úlceras. 

- Signos y síntomas: el sangrado puede ser severo. El paciente puede mostrar signos de choque, palidez, hipotensión y taquicardia. El dolor será descrito como que quema o es persistente. Náusea, vómito, eructos y acidez son comunes. Si la erosión es severa puede ocurrir sangrado gástrico con el resultado de hematemesis o melena. 

- Tratamiento: los inhibidores de bomba de protones (IBP) disminuyen el sangrado al reducir la cantidad de ácido en el estómago. Estos medicamentos pueden se dados con un bolo IV seguido de un goteo IV. Para tratar la infección con H. Pylori puede requerirse una combinación de antibióticos. 

Gastritis y esofagitis erosiva

Se debe a la erosión e inflamación de la mucosa gástrica y esofágica. La condición puede tener un inicio agudo o crónico y las causas potenciales son numerosas. Las causas no específicas incluyen: alcohol, AINES, corrosivos y exposición a radiación. 

- Signos y síntomas: indigestión,acidez, dispepsia y eructos. En algunos pacientes náusea y vómito. 

- Tratamiento: independientemente del ABC y medidas de confort, se pueden proporcionar analgésicos y antieméticos. Para evaluar sangrado activo se puede realizar un lavado gástrico. Si el paciente no tiene sangrado activo,  una mezcla de lidocaína viscosa y un antiácido puede brindarle alivio. 

Várices esofágicas y gástricas

Son venas que se dilatan como resultado de aplicar presión que las daña y debilita la estructura venosa. Las varices ocurren cuando el flujo sanguíneo a través del hígado está restringido (hipertensión portal). Esto provoca que la sangre se acumule en las venas en la pared del esófago, lo que causa que las venas se dilaten. La hipertensión portal, en general es más asociada con el consumo excesivo de alcohol, es la causa más común de presión incrementada.

- Signos y síntomas: presenta signos de enfermedad hepática, incluyendo fatiga, pérdida de peso, ictericia, anorexia, edemas en abdomen, prurito, dolor abdominal, náusea y vómito. 

- Tratamiento: en el escenario prehospitalario trate al paciente de acuerdo con las guías generales que emplearía con cualquier trastorno de sangrado GI. La evaluación exacta del grado de pérdida sanguínea es crítica. Se debe estar preparado para un paciente hemodinámicamente inestable que necesita volumen de reanimación y succión agresiva de la vía aérea. Si el nivel de conciencia del paciente comienza a disminuir, considere asegurar la vía aérea para prevenir la aspiración. 

Perforación de víscera 

Una víscera rota o perforada es un evento urgente. La peritonitis resulta cuando el contenido intestinal se derrama en la cavidad abdominal. Cuando el tiempo entre la perforación y el diagnóstico se alarga, la tasa de mortalidad aumenta. Los factores de riesgo incluyen: edad avanzada, enfermedad diverticular, uso de AINES, y un historial de enfermedad por úlcera péptica. 

- Signos y síntomas: dolor puede ser difuso, con defensa muscular y un signo de rebote positivo. Un abdomen rígido es un signo tardío. Aproximadamente la mitad de los pacientes experimenta vómito. Una fiebre de bajo grado, atribuible a peritonitis, puede también ser un signo tardío. Los sonidos intestinales están disminuídos, la taquicardia es común y el shock puede desarrollarse con un sangrado masivo y sepsis. 

- Tratamiento: en la atención prehospitalaria son esenciales el establecimiento de acceso IV y apoyo a la vía aérea, respiración y ventilación. En hospital se pedirán pruebas de laboratorio, radiografía vertical y tomografía.

Pancreatitis aguda

La diabetes es el trastorno más común relacionado con el páncreas, pero la pancreatitis también lo es. La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio en el cual la activación prematura de enzimas pancreáticas causa que el páncreas comience a digerirse a sí mismo, resultando en dolor y necrosis mientras la inflamación se extiende. La pancreatitis 

- Signos y síntomas: el paciente experimenta dolor epigástrico constante y severo que radia a la espalda. Pueden estar presentes el signo de Cullen (decoloración azulada alrededor del ombligo), y el signo de Grey Turner (decoloración alrededor de los costados). Otros síntomas pueden incluir: fiebre de bajo grado, náusea y vómito; por otra parte, también puede desarrollarse una respuesta inflamatoria sistémica, llevando a shock y falla multiorgánica. 

- Tratamiento: establecer acceso IV, no dando nada vía oral, con reanimación de fluidos y administrando analgésicos y antieméticos. 

Gastroenteritis 

Muchos virus pueden causarla. Estos agentes por lo general entran al cuerpo vía ruta fecal-oral a través de la comida o agua contaminada. El norovirus es responsable de la mayoría de los casos de gastroenteritis viral aguda, mientras que el rotavirus causa la misma condición en niños. 

- Signos y síntomas: molestia gastrointestinal y periodos de diarrea, esta última puede contener sangre o pus, y tener un olor fétido o ser inodora. Los calambres abdominales son frecuentes mientras la hiperperistalsis continúa. Náusea, vómito, fiebre y anorexia también están presentes.

Si la diarrea continúa resultarán deshidratación e inestabilidad hemodinámica. En tanto el volumen de pérdida de fluido incrementa, la probabilidad de desequilibrio de potasio y sodio, también. Encontrar cambios en el nivel de conciencia y otros signos de shock profundo, indicará una pérdida de volumen crítica. 

- Tratamiento: es sintomático y consiste en administrar antieméticos y dar reemplazo de fluidos vía IV.

- Trastornos abdominales asociados con enfermedad hepática

Ictericia

La presencia excesiva de bilirrubina en suero (no conjugada) en el torrente sanguíneo, que da a la piel, membranas mucosas y ojos un color amarillo distintivo es llamada ictericia. Ésta en general es asociada con enfermedad hepática, como la hepatitis y el cáncer de hígado, y causa fatiga, fiebre, anorexia y confusión. Para eliminar del cuerpo, la bilirrubina debe conjugarse por el hígado. Mientras el exceso de bilirrubina no conjugada cruza la barrera hematoencefálica, pueden ocurrir encefalopatía y muerte.

- Signos y síntomas: pueden llegar a tener fiebre, escalofríos, dolor abdominal y síntomas parecidos a la gripa. La pérdida de peso y prurito son también comunes. La revisión física puede revelar dolor abdominal con palpación en el cuadrante superior derecho, un hígado agrandado y ascitis. 

-  Tratamiento: es sobre todo de apoyo. Seguir las guías de manejo general para pacientes con problemas GI.

Hepatitis

Simplemente, inflamación del hígado. A pesar de su simple nombre, la etiología de la hepatitis es en general compleja. Las causas incluyen: infecciones virales, bacterianas, fúngicas y parasíticas, exposición a sustancias tóxicas, reacciones adversas a drogas y trastornos inmunológicos.  

El alcohol es una de las sustancias tóxicas que pueden causar enfermedad hepática severa y hepatitis, ya que el hígado es responsable de degradar el alcohol. El abuso crónico de alcohol lleva a enfermedad hepática, desnutrición, acumulación de metabolitos tóxicos y alteración enzimática. Los virus están entre las causas más frecuentes de hepatitis. La hepatitis viral se clasifica como tipo A, B,C. La progresión de hepatitis lleva a: insuficiencia hepática fulminante.

** Insuficiencia Hepática Fulminante ** 

Se da cuando la hepatitis progresa a necrosis hepática (muerte de las células del hígado). La necrosis extensiva hepática es irreversible y sólo puede tratarse con un trasplante de hígado. La hepatitis B y C por lo regular son las responsables, pero otras causas también pueden ser, la toxicidad por fármacos (sobredosis de paracetamol) y los trastornos metabólicos.

- Signos y síntomas: malestar, fiebre y anorexia, seguidos de náusea y vómito, dolor abdominal, diarrea, e ictericia después en el curso de la enfermedad. 

- Tratamiento: es sólo de apoyo. En el caso de sobredosis de paracetamol, si el paciente es visto poco después de la ingesta, un antídoto de N- acetilcisteína puede se dado con excelentes resultados. Primero, apoyar la vía aérea, respiración y circulación. Después establezca acceso IV, y administre antieméticos y medicamento para el dolor conforme sea necesario.

- Trastornos abdominales asociados con afecciones inflamatorias

Síndrome de intestino irritable

Debido a que los descubrimientos de laboratorio y estudios radiológicos son normales en pacientes con síndrome de intestino irritable, se pensaba que el trastorno era originalmente psiquiátrico. La investigación fisiológica actual, sin embargo, sugiere que la condición se debe a un error de motilidad y sensación intestinal. La condición surge más seguido en personas con un historial de depresión o ansiedad y empeora cuando la persona está bajo estrés. 

- Signos y síntomas: las presentaciones prehospitalarias suelen involucrar un brote de la condición. Los pacientes pueden ser vistos al inicio con un dolor o malestar abdominal. Este dolor es aliviado por movimiento intestinal. Pueden presentar diarrea, estreñimiento y distensión abdominal. 

- Tratamiento: es sobre todo de soporte. Evalúe el humor y pensamientos del paciente. Sea compasivo. Considere si el paciente está severamente deprimido. Es posible que se requiera de analgesia. 

Enfermedad diverticular 

Caracterizada por apéndices pequeños en forma de sacos llamados "divertículos" que se forman cuando el recubrimiento del colon se hernia a través de la pared mucosa. Los investigadores creen que la formación de heces pequeñas que contienen poca fibra generan presión en el colón, y se forman pequeñas bolsas en las áreas debilitadas de la pared intestinal. 

- Signos y síntomas: en general es asintomática. Cuando el trastorno genera síntomas, incluyen: distensión abdominal, dolor con calambres y cambios en los hábitos intestinales. Cuando los divertículos se infectan provocan sangrado, dolor persistente en el cuadrante inferior izquierdo, sensibilidad difusa, vómito y distensión. Pueden tener diarrea o estreñimiento. 

- Tratamiento: enfocado en poner cómodo al paciente durante el transporte. El paciente debe monitorizarse con cuidado para asegurar que no haya infección severa. Los pacientes pueden necesitar grandes cantidades de fluidos y/o vasopresores para mantener la tensión arterial. 

Colecistitis y trastornos de vías biliares

Los trastornos de vías biliares son un grupo de condiciones que involucran inflamación de la vesícula. Colangitis y colelitiasis son enfermedades que afectan la vesícula biliar, una estructura que produce bilis para ayudar a la digestión de grasas y nutrientes solubles en grasas. Colangitis es una inflamación del conducto biliar. En la colelitiasis un nivel elevado de colesterol que no puede convertirse por ácidos biliares lleva a la formación de cálculos biliares. La colecistitis es una completa obstrucción del conducto biliar causada por cálculos biliares, estenosis o neoplasia.

- Signos y síntomas: los cálculos son asintomáticos en algunas personas. En otras provocan dolor severo en el cuadrante superior derecho, algunas veces referido al hombro derecho, acompañado por náusea y vómito. Este dolor llamado, cólico biliar suele ser cíclico y tiende a agravarse al comer comidas grasosas. También signo de Murphy. 

Para colecistitis incluyen: dolor persistente en cuadrante superior derecho, náusea, vómito y fiebre. Colangitis tiene los mismos síntomas que colecistitis pero con ictericia incluida. 

- Tratamiento: el tratamiento prehospitalario está dirigido a poner cómodo al paciente. El cólico biliar puede tratarse con colecistectomía opcional ambulatoria. El tratamiento de colangitis se centra en mantener la estabilidad hemodinámica, controlar dolor y náusea, administrar antibióticos y descomprimir el tracto biliar.

- Causas genitourinarias de trastornos abdominales

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal suele clasificarse como aguda o crónica. En la aguda, los riñones de pronto dejan de funcionar, y los productos de desecho comienzan a acumularse con rapidez. Si la condición no se corrige progresará a insuficiencia renal crónica, donde existe pérdida permanente de la función renal.

- Signos y síntomas: el paciente puede tener cambios en hábitos urinarios, edema, sarpullido/comezón, náusea, vómito, disnea, malestar de pecho o síndrome coronario agudo.

- Tratamiento: cuidadosa administración de fluidos, considerar dar diuréticos no ahorradores de potasio, inhibidores ACE o vasodilatadores periféricos. Realizar ECG de 12 derivaciones para monitorizar cambios electrolíticos. 

Cálculos renales

Se forman como resultado de anomalías metabólicas, principalmente la acumulación de calcio. Están en mayor riesgo los hombres, aquellos que abusan de laxantes, acidosis tubular renal, o infección de vías urinarias recurrente. Aunque la obstrucción renal completa por un cálculo renal es una anomalía, es posible y puede provocar insuficiencia renal. El tamaño y localización del cálculo determina su capacidad de pasar por el uréter. 

- Signos y síntomas: casi siempre tienen un dolor de costado sordo que irradia al abdomen, caracterizado por ataques de dolor agudo y de cólico durante hiperperistalsis del músculo liso del uréter. Pueden presentar náusea, vómito y hematuria. Fiebre indicará infección. 

- Tratamiento: el tratamiento prehospitalario es de apoyo. Transporte al paciente en una posición cómoda, establezca acceso IV y administre medicamentos para el dolor y antieméticos. En el hospital, será ordenado un análisis de orina para buscar sangre en la orina. Serán revisados los niveles de nitrógeno ureico sérico y creatinina y se realizarán estudios de TC o ultrasonido. 

Placenta previa 

En algunos embarazos la placenta se implanta en el orificio cervical (abertura). Esta anomalía es una de la principales causas de sangrado vaginal en el segundo y tercer trimestres. Puede identificarse de forma temprana en el embarazo pero se soluciona mientras el útero se expande. La paciente está es riesgo de sangrado significativo, sin embargo, si la condición no se soluciona la placenta obstruye por completo el cérvix. El ultrasonido es utilizado para localizar la placenta. Edad materna avanzada, múltiples partos, un historial de fumar y operación cesárea previa predisponen a una mujer a placenta previa. 

- Signos y síntomas: la paciente usualmente se presentará con sangrado rojo brillante; casi siempre es indoloro, pero algunas pacientes (20%) tendrán también irritabilidad uterina. 

- Tratamiento: además de monitorizar el sangrado de la paciente, vigile los signos y síntomas de shock, tono uterino (en general suave y no sensible) y tono fetal cardíaco. No realice revisión vaginal o rectal. Un examen de especulación puede desencadenar hemorragia si la condición está presente. La atención está dirigida a apoyar el estado hemodinámico de la paciente para incluir oxígeno, dos IV de gran calibre, fluidos y administración de hemoderivados conforme sea posible.

Embarazo ectópico

La implantación del óvulo fertilizado afuera del útero, es una condición que puede ser mortal. El sitio característico de implantación en un embarazo ectópico es la trompa de Falopio, pero el óvulo puede ser implantado en la cavidad abdominal o en cualquier otro lugar. Si el óvulo fertilizado se implanta en la trompa de Falopio, ésta comenzará a estirarse mientras el embrión se divide, causando dolor y sangrado, el cual puede ser interno o vaginal. 

Los factores de riesgo para embarazo ectópico incluyen cicatrices o inflamación de la pelvis por cirugías previas o embarazos ectópicos previos, enfermedad pélvica inflamatoria, ligación de trompas, y colocación de DIU. Debido a que los síntomas se vuelven aparentes dentro de 5 a 10 semanas de la implantación, muchas mujeres aún no están conscientes de que están embarazadas. 

- Signos y síntomas: considerar embarazo ectópico en cualquier mujer en edad de embarazo que tiene sangrado vaginal con o sin dolor abdominal. El sangrado puede ser severo, en especial después de una rotura ectópica colocando a la paciente es riesgo de shock.

- Tratamiento: sus objetivos iniciales para la paciente serán asegurar la vía aérea y respiración y establecer acceso IV. En el departamento de urgencias se puede obtener una prueba de orina o de suero de embarazo para establecer si la paciente está embarazada. Si se confirma el embarazo, deben realizar a la paciente una prueba cualitativa de beta hCG para ayudar a determinar la etapa del embarazo. El nivel de beta hCG se eleva mientras el embarazo progresa a través de las etapas tempranas. El siguiente paso será un ultrasonido transvaginal para determinar si el embarazo ha sido establecido en el útero o en una localización extrauterina. Si esto se confirma, se requerirá intervención quirúrgica. 

Torsión testicular 

El desarrollo anómalo de la túnica vaginal y el cordón espermático puede llevar a la fijación incompleta del testículo a la primera. Esta anomalía predispone al testículo a retorcerse sobre su cordón, espontáneamente o después de un traumatismo. La anomalía predisponente está presente en un 12% de los varones. La torsión es más común entre los 12 y los 18 años, con un pico secundario en la infancia. Es infrecuente después de los 30 años. Es más común en el testículo izquierdo.

- Signos y síntomas: los síntomas inmediatos son la aparición rápida de dolor local intenso, náuseas y vómitos, seguidos por edema e induración del escroto. Puede haber fiebre y polaquiuria. El testículo se encuentra doloroso al tacto y puede estar elevado y horizontal. El testículo contralateral también puede estar en posición horizontal porque el defecto anatómico suele ser bilateral. El reflejo del cremáster suele estar ausente en el lado afectado. A veces, la torsión puede resolverse espontáneamente y luego producirse otra vez, lo que puede parecer un cuadro menos agudo. Sin embargo, en general la aparición y la resolución del dolor son muy rápidas en cada episodio.

- Tratamiento: la resolución manual inmediata de la torsión sin imágenes puede intentarse durante el examen físico inicial; su éxito es variable. Como los testículos en general están rotados hacia adentro, para la resolución de la torsión se los debe rotar hacia afuera (p. ej., para el testículo izquierdo, la resolución manual de la torsión es el sentido de las agujas del reloj observando desde el frente). Puede ser necesaria más de una rotación para resolver el cuadro; el alivio del dolor sirve como guía.

Si no se logra la resolución manual de la torsión, está indicada la cirugía inmediata, porque la exploración dentro de las primeras pocas horas representa la única esperanza de salvar el testículo. Esta posibilidad disminuye rápidamente del 80 al 100% en las 6 a 8 horas, hasta casi cero a las 12 horas. También se realiza la fijación del testículo contralateral para prevenir una torsión de ese lado. Cuando la resolución manual de la torsión manual se realizó con éxito, la fijación testicular bilateral se realiza en forma electiva.

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Conclusiones

La detección temprana de la queja principal correlacionada con un buen historial previo durante la evaluación del presente, el diagnóstico diferencial, así como un tratamiento inmediato para el paciente marcará la diferencia entre aminorar el dolor y malestar antes de su llegada al hospital; la meta es evitar que nuestros pacientes caigan a estado de shock, que como vimos, es la condición mortal más próxima debida a estas emergencias. 

Referencias Bibliográficas y Web Bibliografía

v  NAEMT. AMLS Soporte Vital Médico Avanzado. Un abordaje basado en la evaluación. Capítulo 6: Trastornos Abdominales. (2017) Jones & Bartlett Learning. Estados Unidos de América. Páginas: 215, 217 - 219, 231 – 237, 238 – 240, 243 -247.

v  Shenot Patrick J. MD. Trastornos peneanos y escrotales. Torsión testicular. Manual MSD Versión para Profesionales. Noviembre de 2017. Información consultada en marzo de 2019 en el siguiente portal de internet: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-urogenitales/trastornos-peneanos-y-escrotales/torsi%C3%B3n-testicular