Evaluación al Paciente en Cuidados Críticos

Programa Internacional de Desarrollo de Medicina de Emergencias

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Quinta Generación

Evaluación del Paciente de Cuidados Críticos

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.

Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez

TAMP. Alondra Alemán Ríos.

Noviembre de 2018

ü Evaluación del px en el entorno de cuidados críticos:

·       Todos los pacientes de cuidados críticos han recibido tratamiento y estabilización antes de la llegada de los profesionales de transporte de cuidados críticos (PTCC).

·         La información de diagnóstico sofisticada a menudo está disponible.

·         La agudeza del paciente es mucho mayor.

·         Los pacientes a menudo dependerán de tecnología médica no utilizada en el campo.

Ø  El PTCC debe estar familiarizado con:

·         Mayor profundidad en la evaluación.

·         Tratamiento del paciente en el entorno de cuidados críticos.

Ø  Formando un plan de diagnóstico y tratamiento:

·         Evaluar al px y toda la información disponible,  incluidas las pruebas de laboratorio.

·         Reconocimiento de la importancia de los hallazgos de la evaluación.

·         Formular un plan de tx apropiado.

ü Planes Diagnósticos:

·    Están sujetos a cambios.

·    Plan más refinado a medida que el px asciende en la cadena de atención.

·    Los estudios de laboratorio e imágenes radiológicas se solicitan para confirmar el diagnóstico inicial y descartar cualquier cantidad de diagnósticos diferenciales.

ü Recorriendo entornos y disciplinas:

·    Los pacientes de cuidados críticos a menudo tienen complicaciones multisistémicas.

· Es recomendable usar un modelo sistemático de evaluación basado en los sistemas corporales.

ü Escena versus Transporte entre instalaciones:

·         Requiere conocimiento de la atención del px proporcionada antes de la llegada del PTCC.

·      Requiere una comunicación efectiva para garantizar una transferencia de atención rápida y sin interrupciones.

·       En la escena, el PTCC debe consultar a los primeros respondientes en cuanto a la condición del px: enfermedad y/o mecanismo de lesión, hallazgos de evaluación, intervenciones realizadas, respuesta a las intervenciones.

Ø  Transporte entre instalaciones hospitalarias:

·       La información de envío a menudo proporciona al PTCC una idea como: equipo necesario, el diagnóstico del paciente y el motivo del transporte.

= ESTABILIZAR EN SITIO/HOSPITAL AL PX ANTES DE TRASLADARLO A HELICÓPTERO O AMBULANCIA =.

Ø  El PTCC debe ser un:

·         Especialista en transportes entre instalaciones de alta especialidad.

·         Experto en comprender y proporcionar los diferentes modelos de cuidado.

ü Llegada a la instalación de transferencia:

·         A su llegada los PTCC deberán:

·         Presentarse.

·         Pedir revisar el cuadro del px.

·         Revisar el informe de entrega.

ü Obteniendo el historial del px:

·         El registro de cuidado del px otorgado en el hospital:

·         Datos demográficos.

·         Orden de transferencia.

·         Requisitos necesarios y permanentes para el transporte.

·         Notas del médico.

Ø  El registro de atención al px en el hospital incluye:

·         Notas de enfermería y diagrama de flujo.

·         Administración de medicamentos.

·         Valores de laboratorio y resultados de estudios de diagnóstico.

·         Métodos de puntuación fisiológica.

·         Directivas avanzadas.

 El PTCC debe estar familiarizado con los sistemas de puntuación fisiológica como:

·         La escala de coma de Glasgow.

·         La escala de trauma Score.

·         Puntuación APACHE III.

ü Modelos de la evaluación:

·   Modelo del tx holístico: se enfoca en el manejo integral de la enfermedad, incluidos los factores psicosociales.

·  Modelo de evaluación médica: supera con creces la del paramédico en amplitud y profundidad.

ü Descripción general de la evaluación de cabecera:

·       Utiliza habilidades de observación y parámetros clínicos del estado fisiológico.

·      Utiliza monitoreo fisiológico/tecnológico para respaldar observaciones, proporcionar mayor  especificidad o diferenciación de hallazgos.

·        Revisa los principales sistemas corporales.

·        Bases de nivel de detalle en la condición individual del px.

·    Incluye historia subjetiva proporcionada por el px y la familia: queja principal, revisión de sistemas, historia de enfermedades pasadas y presentes.

ü Evaluación de la Apariencia General:

Incluye:

-      Datos de registros médicos

En comparación con la evaluación del PTCC:

-      Nivel de conciencia.

-      Trabajo respiratorio.

-      Estado circulatorio.

Los PTCC deben tener en cuenta:

-      Presencia o ausencia de deformidad macroscópica.

-      Estatura.

-      Postura.

-      Marcha (si es px ambulatorio).

-      Presencia y grado de edema.

-      Lesiones de la piel.

-      Estado de las yemas de los dedos y lechos ungueales.

-      Posición de confort.

-      Temperatura de la piel (fría, caliente o tibia).

-      Si la piel está mojada o seca.

-      Turgor (rápido o lento).

ü Evaluación Cardiovascular:

Evaluar el color de la piel del px:

-      Pulso central y periférico.

-      Tenga en cuenta la ubicación y la gravedad del edema (si está presente).

-      Huellas, picaduras profundas.

Realice evaluaciones al lado de la cama con el personal de enfermería.

ü Evaluación del Pulso:

-      Evaluar pulsos centrales y periféricos bilateralmente.

-    Compare los pulsos con otras medidas de FC: monitor cardiaco, onda plestimográfica en el oxímetro de pulso. 

-      Esté alerta a pulsos paradójicos.

ü Auscultación Cardiovascular:

-      Se produce en las localizaciones de las válvulas: aórtica, pulmonar, tricúspide, o mitral.

-      Cada sonido del corazón debe ser evaluado por su patrón, intensidad, calidad, tono.

-      Requiere prestar atención a los nuevos murmullos (ruidos agregados).

ü Evaluación de la Tensión Arterial:

-      “La definición de TA normal se relaciona individualmente con cada px críticamente enfermo”.

-      Considerar tendencias de la TA antes del transporte.

-      Considerar la respuesta a medicamento e intervenciones cardiogénicas.

-    Compare las medias previas al transporte con las tendencias antes del “empaquetamiento” del px.

-      Reevaluar a intervalos.

Ø  Integración tecnológica:

-     Comprobar la permeabilidad de los dispositivos de monitorización/ soporte hemodinámicos invasivos.

-      Obtenga las configuraciones/ medidas de solución de problemas para cada dispositivo.

-      Correlacionar los hallazgos de laboratorio con la situación clínica actual del px.

ü Inspección respiratoria:

Evalúe lo siguiente en el px e inspeccione el tórax:

-      Estado mental.

-      Color y temperatura de la piel.

-      Presencia de una vía aérea artificial.

-      Respiración espontánea vs. Necesidad de ventilación mecánica.

-      Expansión simétrica del tórax.

Evalúe lo siguiente en el px e inspeccione el tórax:

-      Uso me músculos accesorios (escaleno, esternocleidomastoideo, intercostales).

-      Trabajo ventilatorio (laborioso, sin trabajo).

-      Presencia de tubos torácicos, líneas centrales, apósitos.

-      Presencia de signos de lesión (hematomas, laceraciones, heridas penetrantes).

Evaluar la forma de la pared torácica en busca de evidencia de:

-      Trauma, anomalías congénitas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Evaluación del trabajo ventilatorio:

-   Inspeccione el uso de los músculos accesorios, retracciones intercostales o abultamiento, aleteo nasal.

-  Intervenga agresivamente si el px pediátrico muestra signos y síntomas de aumento de trabajo ventilatorio.

ü Palpación Torácica:

Inspeccione la pared torácica para realizar evaluaciones de la expansión:

-      Expansión desigual o asimétrica puede indicar enfermedad.

Palpe para identificar enfisema subcutáneo:

- Puede indicar estado de enfermedad, fuga de aire en el tubo torácico, tubo torácico  desplazado, exceso de volumen tidal o presión positiva al final de la espiración del ventilador mecánico.

Evaluar la vibración al vocalizar:

-      Ausencia de vibración o disminución en un lado podría indicar neumotórax.

-  Vibración más pronunciada en uno de los lados podría indicar presencia de líquido (hemotórax o área de consolidación).

ü Percusión Torácica:

-      Realizado con una o dos manos.

-      Atención a la resonancia durante la percusión.

ü Auscultación torácica:

Auscultar pulmones:

-      Anterior, posterior y medial.

Evalúe los campos pulmonares para detectar la presencia de sonidos respiratorios normales.

-      Tráquea, bronquial, vesicular, broncovesicular.

Evaluar los sonidos adventicios:

-      Roncus, crepitación, estridor, sibilancias.

Compare un lado de la pared del tórax directamente con el lado opuesto:

-      Use puntos de referencia óseos.

Ausculte cada uno de los cinco lóbulos pulmonares para la evaluación incial:

-      Escuche en sólo seis lugares.

Ø  Integración tecnológica:

-      Configuraciones del ventilador, parámetros, mediciones de gasometría arterial.

-     La monitorización en tiempo real del px ventilado mecánicamente debe incluir: oximetría de pulso y capnografía en forma de onda. 

 ü Evaluación Neurológica:

-      Incluye una evaluación neurológica general para la configuración de cuidados críticos.

-      Establece el estado basal del px.

-      Establece el nivel de conciencia del px.

Escala de Coma de Glasgow:

-      Evalúe las pupilas para determinar variaciones de lo normal.

-     Al realizar un examen neurológico, use el estímulo menos agresivo requerido para obtener  una respuesta.

Presión en los lechos ungueales.

-      Tome nota de cualquier postura de descerebración o decorticación.

Ø  Integración tecnológica:

-      Analice radiografías/tomografías computarizadas de la cabeza y la columna.

- Ponga mucha atención a: cualquier masa, hemorragia, cambios en las estructuras intracraneales o efecto de masa (los signos anteriores podrían indicar una herniación cerebral).

ü Evaluación Gastrointestinal:

La inspección incluye:

-      Revisión de la mucosa oral y las áreas abdominales en busca de anomalías.

La auscultación incluye:

-      Revisión y presencia de sonidos intestinales en los cuatro cuadrantes.

Palpación:

-      Signos de sensibilidad o signo de rebote (apendicitis).

-      Signo de Murphy (colecistitis).

Ø  Integración tecnológica:

-      Revise cualquier radiografía toracoabdominal o tomografía computarizada.

-      Tenga en cuenta la posición de los catéteres o tubos de alimentación.

-      Verifique la permeabilidad de los sistemas de drenaje gastrointestinal.

Tenga en cuenta la presencia de niveles hidroaéreos. 

ü Evaluación Genitourinaria:

Incluye glándulas mamarias, testiculares y de próstata para px en circunstancias especiales:

-      Lesiones o trauma de la médula espinal.

Enfermedad renal en etapa terminal:

-      Diálisis peritoneal o hemodiálisis.

-      Riesgo de peritonitis, utilizar una técnica aséptica.

Ø  Integración tecnológica:

-      La función renal adecuada es vital para excretar la mayoría de las toxinas del cuerpo.

-      La proporción de nitrógeno uréico y creatinina determina cualquier tipo de insuficiencia renal.

-      La insuficiencia renal o el fracaso renal a menudo es un diagnóstico secundario.

ü Evaluación Musculoesquelética:

En cuidados críticos, a menudo hay diagnósticos secundarios que involucran:

-      Mantener la estabilidad de las articulaciones usando vendajes duros o blandos y férulas.

-      Evaluar el compromiso neuromuscular de las extremidades distales.

ü Evaluación Psicosocial:

Los aspectos relativamente pertinentes incluyen si el px tiene:

-      Trastorno psiquiátrico previamente diagnosticado.

-      Necesidades importantes de afrontamiento relacionado con la enfermedad actual.

-      Alto nivel de ansiedad.

ü Empaquetamiento para el transporte:

Tómese el tiempo para ordenar y clasificar:

-      Circuitos del ventilador.

-      Equipos de infusión para medicamentos.

-      Organice los artículos al lado de la cama del px.

-      Asegure la permeabilidad y la seguridad de las líneas intravenosas.

-      Use un generador a bordo.

Ø  El PTCC debe tener toda la documentación necesaria:

-      Orden de transferencia.

-      Hoja de contactos que incluye todos los datos demográficos.

-      Copias del cuadro clínico del px.

-      Cualquier medio de diagnóstico por imágenes.

Ø  Reconfirme los resultados de todas las intervenciones:

Evaluación completa cada cuatro horas:

-      Hemodinámicamente estable: reevalúe todo cada quince minutos.

-      Hemodinámicamente inestable y a aquellos que reciben infusiones vasoactivas: reevalúe cada cinco minutos.

-      Vuelva a evaluar al px cada cinco minutos si es necesario para ajustar la configuración de la infusión/ventilador hasta que se cumplan los parámetros deseados.

-      Establezca alarmas sonoras para alentar sólo si ocurren trastornos peligrosos.

ü Entrega y Documentación del Px:

Notificación previa a la llegada:

-      Hora estimada de llegada.

-      Informar de los recursos necesarios.

-      La entrega en la instalación receptora no es diferente a la del departamento de emergencias.

El informe de entrega incluye detalles tales como:

-      Edad/género.

-      Condición médica o traumática primaria.

-      Hallazgos físicos significativos.

-      Último conjunto de signos vitales.

-      Intervenciones actuales y respuesta del px.

El documento debe reflejar:

-      La condición del px.

-      Hallazgos relevantes.

-      Responsabilidad profesional.

La documentación adecuada asegura:

-      Continuidad de cuidado.

-      Seguridad del px.

-      Protección contra posibles problemas legales.