Programa Internacional de
Desarrollo de Medicina de Emergencias
Diplomado en Aeromedicina y
Cuidados Críticos del Paciente
Quinta Generación
Resumen
Trauma
Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa, BS, NR-P, CCEMT-P, FP-C.
Coordinador Académico:
L.E. Ricardo Rangel Chávez
TAMP. Alondra Alemán Ríos.
Enero de 2019.
Introducción
El trauma representa una amenaza importante para la vida. Desde que los servicios médicos de emergencia comenzaron a evolucionar en la década de 1960, se ha puesto más énfasis en identificar rápidamente las lesiones y transportar a los pacientes a un centro de traumatología adecuado para recibir atención definitiva. La gravedad de las lesiones en un traumático variará de menor a mortal. La mayoría de los hospitales comunitarios locales deben poder manejar y tratar a pacientes con lesiones menores. Todos los pacientes con trauma necesitan una evaluación del trauma para determinar si tienen lesiones graves. La capacidad del profesional del transporte de cuidados críticos para atender a los pacientes traumatizados en la ruta de manera apropiada ayudará a disminuir la incidencia de morbilidad y mortalidad relacionada con sus lesiones.
El énfasis en la identificación de enfermedades y lesiones que ponen en peligro la vida lo antes posible y el transporte del paciente a un centro apropiado ha mejorado los resultados del paciente. Este es un tema de discusión popular porque el trauma es la principal causa de muerte en personas menores de 45 años. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las lesiones traumáticas representan más de 130,000 muertes cada año en los Estados Unidos. Muchas muertes traumáticas evitables ocurren en el ambiente prehospitalario, lo que resalta la importancia de una atención prehospitalaria adecuada.
El renovado énfasis en la educación ha ayudado a enfocar las prioridades de los proveedores de atención prehospitalaria en la escena de un incidente de trauma. Estas prioridades incluyen seguridad en la escena, restricción / estabilización rápida del movimiento y transporte.
- Leyes de Movimiento de Newton
>> Mecanismo de Lesión (MDL): es la forma en que ocurrieron las lesiones traumáticas, describe las fuerzas que causan la lesión <<.
>> Energía Cinética: es el trabajo de un cuerpo en movimiento; refleja la relación entre la masa y la velocidad.
La cantidad de energía cinética convertida para realizar trabajo sobre ele cuerpo dicta la gravedad de las lesiones <<.
** Primera Ley de Movimiento **
- " Un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que sea afectado por una fuerza externa ".
- Previsión de patrones de lesión.
- Tres impactos en un choque vehicular: automóvil contra árbol, tórax contra volante, órganos contra caja torácica.
** Segunda Ley de Newton **
- " La aceleración depende de la masa del objeto y la fuerza aplicada sobre él ".
- Al incrementar la fuerza, incrementa la aceleración.
- El objeto acelera en la dirección que es empujado.
- Si dobla el "empuje" se dobla la aceleración.
- Si se dobla la masa, solo acelera la mitad.
** Tercera Ley de Newton **
- " Para cada acción, existe una reacción igual y contraria ".
- Si un automóvil choca a 100 km/h, la pared "empujará" a 100 km/h.
- Mecanismo de lesión y predictibilidad de lesiones.
- Tipos de Trauma
- Lesiones contusas: intercambio de energía entre un objeto y el cuerpo sin que se penetre la piel.
- Lesiones penetrantes: fuerza externa en la cual el tejido es penetrado por un objeto.
- Lesiones por desaceleración: causadas por una detención súbita del movimiento hacia adelante del cuerpo.
- Lesiones causadas por fuerzas externas: causadas por fuerzas aplicadas a los tejidos del cuerpo; estas lesiones dependen del área anatómica, masa, y velocidad del objeto involucrado.
- Factores que requieren transporte a un centro de trauma
- Eyección del automóvil.
- Pasajero muerto dentro del mismo compartimento.
- Atropellado a más de 5 km/h.
- Choque automovilístico a gran velocidad.
- Intrusión del vehículo al compartimento de pasajeros de más de 30 cm.
- Deformidad extrema del vehículo.
- Choque tipo volcadura con pasajeros sin cinturón de seguridad.
- Extracción vehicular de más de veinte minutos.
- Caídas de más de seis metros.
- Choque de motocicleta a más de 30 km/h o con separación del pasajero y la motocicleta.
- Triage
* La mejor atención para el mayor número de pacientes.
* Requiere de capacitación y definición de las acciones y responsabilidades del personal del servicio médico de emergencias.
** Cuatro categorías comunes:
- Inmediato -> rojo.
- Demorado -> amarillo.
- Mínimo -> verde.
- Expectante -> negro.
- Triage START:
Paso 1: Identifica a los lesionados ambulatorios.
Paso 2: Evalúa a los pacientes no ambulatorios.
Paso 3: Evalúa el estado hemodinámico al revisar rápidamente el pulso.
Paso 4: Evalúa el estado neurológico de los pacientes.
- Triage Jump START:
Modifica el proceso para pacientes menores de ocho años de dad, o que pesan menos de 50 kg.
- Sistemas de evaluación en trauma
* Escala de como de Glasgow:
- Evalúa el nivel de conciencia: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.
* Trauma Score:
- Predice la posibilidad de sobrevida.
- Rango 1 - 16.
- Incluye escala de coma de Glasgow.
- No útil en lesiones craneoencefálicas severas.
* Trauma Score Revisado:
- Utilizado más comúnmente para determinar la severidad de las lesiones.
- Evalúa: FR, TAS, y Glasgow.
- Predice el pronóstico del paciente con lesión craneoencefálica severo.
- Manejo general de trauma
Incluye a los pacientes que están severamente lesionados, y necesitan evaluación exhaustiva.
- Atención inmediata a los ABC's
(Revise posicionamiento de tubo ET, presencia de ruidos respiratorios y la onda de capnografía).
- Evalúe con cautela el estado cardiovascular.
>> HIPOTERMIA EN EL PX DE TRAUMA <<
- Sumamente contraindicada por tener implicaciones graves.
- Inducida por:
* Ambiente.
* Tx administrado (fluidos IV fríos).
* Pérdida sanguínea, evalúe el estado cardiovascular.
- Estudios diagnósticos en trauma
1.- Radiografía estándar:
- Verificación de las estructuras anatómicas, verificación del posicionamiento de dispositivos invasivos, simetría de las estructuras anatómicas e identificación de cuerpos lejanos.
2.- Tomografía computarizada:
- Verifica lesiones y sangrados craneoencefálicos, también fracturas complejas.
- Escanea la cabeza, la espina cervical, tórax y región abdomino-pélvica.
3.- Resonancia magnética:
- Identificación de anomalías en trauma.
4.- FAST ultrasonografía:
- Identificación de sangrados abdominales y en pericardio; recientemente utilizado en el ambiente prehospitalario.
5.- Monitorización de presión intrabdominal:
- Identifica la hipertensión intrabdominal.
- Traumas Craneal, Cuello y Espinal
El metabolismo, la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral son los tres conceptos fisiopatológicos que intervienen en la génesis y desarrollo de las lesiones parciales y permanentes en el trauma craneoencefálico (TCE).
El sistema nervioso es altamente especializado y demanda un gasto metabólico elevado, oxígeno y glucosa; siendo muy susceptible a cambios mínimos de la perfusión y llegando a disfunción e inconsciencia en tan solo segundos de hipoxia y luego de que se agote la energía intracelular, después de varios minutos, inicia el desarrollo de deterioro neuronal irreversible.
La presión intracraneal normal de un adulto es de <15 mmHg y está determinada por el volumen de los tres componentes intracraneales (cerebro 80%, líquido cefalorraquídeo 10% y sangre 10%) y dada la naturaleza inelástica del cráneo, cualquier aumento de uno de estos componentes deberá ser compensado con la disminución de los otros o de lo contrario se producirá un aumento de la PIC.
La presión de perfusión cerebral (PPC) es la diferencia de la presión entre la presión arterial media (PAM) y la presión intracraneana (PIC). En términos prácticos es la presión neta de entrega de sangre al cerebro.
Con la PAM entre 50 y 150 mmHg, la autorregulación cerebral funciona de manera adecuada, mientras que con cifras <50 se produce isquemia cerebral y con valores >150 mmHg aumenta el flujo cerebral pero esto ocasiona que aumente la PIC con un resultado final igual o más deletéreo que la hipoperfusión únicamente causada por hipotensión.
Varios mecanismos pueden causar TCE, siendo los accidentes automovilísticos la causa principal, además de los accidentes en motocicletas que usualmente son devastadores. También en países de América Latina y en algunas zonas específicas la violencia ocupa un lugar importante y en algunas zonas específicas la violencia ocupa un lugar importante, seguido por las caídas, y las lesiones por deportes de contacto.
LESIONES DE CABEZA
Son de dos tipos: abiertas con rotura de la duramadre y cerradas con duramadre íntegra, siendo estas últimas las más frecuentes, por lo general son causadas por mecanismo contuso. Estas lesiones van desde simples abrasiones, pasando por fracturas hasta lesiones del encéfalo y órganos puntuales.
LESIONES DEL CUERO CABELLUDO
Las heridas de la piel que cubre el cráneo son frecuentes y el sangrado relacionado con éstas puede ser menor o severo dado su basta irrigación sanguínea, siendo causa importante de hipovolemia en niños y adultos mayores. Por lo general en el adulto no suele ser causa de shock hipovolémico, pero sí contribuye a éste en ocasión de otras hemorragias. El trauma de cuero cabelludo puede indicar traumatismo más severo y profundo de la bóveda craneana, por eso debe asumirse una actitud de búsqueda ante una lesión de ésta. Para un manejo efectivo de la hemorragia debe hacerse presión a ambos lados de ésta, dada la abundante irrigación y la flexibilidad y plasticidad del tejido.
FRACTURAS DE CRÁNEO
Debe considerarse en ellas la presencia de lesiones potenciales como: hemorragias, lesión cerebral, lesión de pares craneanos, y otras estructuras de la cabeza. Éstas implican una energía considerable, siendo las caídas de altura, accidentes automovilísticos, y violencia sus principales causas y la importancia de estas fracturas se determina, por el área afectada, la fuerza aplicada y el tipo de fractura.
Los cuatro tipos de fracturas craneanas son:
- Lineal: se localiza principalmente en la zona temporo-parietal. Si existe herida del cuero cabelludo sobre la fractura, ésta se convierte en una fractura abierta.
- Deprimida: con frecuencia en los huesos frontal y parietal.
- Diastáticas: ocurren a lo largo de las líneas de suturas, con más frecuencia en neonatos e infantes.
- Basilar: por trauma de alta energía, en impactos complejos como caída de grandes alturas, accidentes de tránsito o atrición.
Semiológicamente los hallazgos clínicos en presencia de fractura de base de cráneo son: otorragia u otoliquia (salida de LCR por oídos), rinoliquia (salida de LCR por nariz), signo de Battle, y el signo de equimosis periorbital (ojos de mapache).
LESIONES DEL CEREBRO
Se considera daño cerebral todo trauma capaz de generar cambios cognitivos, físicos y psicosociales. Estas lesiones tienen diversos grados de severidad:
- Primaria: es la agresión directa en el tejido cerebral generada por el impacto o los mecanismos de aceleración y desaceleración (golpe y contragolpe) de manera contusa o penetrante.
- Secundaria: es una consecuencia de la lesión primaria con desarrollo de procesos fisiopatológicos que incluyen hematoma intracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, aumento de la PIC, isquemia, infecciones, hipoxia, liberación de radicales libres y trombosis.
- Terciaria: tarda mucho más tiempo en aparecer por deterioro progresivo de las lesiones primarias y secundarias, principalmente a través de fenómenos como necrosis y apoptosis, que derivan en fenómenos en encefalomalacia y degeneración neuronal.
Las lesiones cerebrales específicas se dividen en dos grupos: difusas y localizadas; cuyo principal fenómeno fisiopatológico es el aumento de la PIC , con expresión clínica de hipertensión endocraneana.
La lesión cerebral difusa afecta todo el cerebro, debido a fenómenos de aceleración - desaceleración y rotación. Abarcan dos tipos de lesiones:
- Concusión cerebral: alteración transitoria en la función neuronal y eléctrica. Cuyos síntomas incluyen: desorientación, confusión, amnesia y/o pérdida del estado de conciencia. Es la lesión más frecuente en pacientes con TCE en los servicios de urgencias y tiene tres grados de severidad.
- Grado I: confusión y desorientación o amnesia menor a 15 minutos sin pérdida del estado de conciencia.
- Grado II: confusión y desorientación o amnesia mayor a 15 minutos sin pérdida del estado de conciencia.
- Grado III: pérdida del conocimiento, independiente de los síntomas, con tomografía o resonancia que excluyan lesión con efecto de masa. El paciente recupera su estado de conciencia en minutos.
- Lesión axonal difusa (LAD): el daño patológico consiste en un estiramiento, retracción, desgarre y/o degeneración axonal, con una alta mortalidad y también tiene tres grados de severidad.
- LAD grado I: pérdida de conciencia entre 6 y 24 horas.
- LAD grado II: pérdida de conciencia mayor a 24 horas sin síntomas disautonómicos.
- LAD III: pérdida de conciencia mayor a 24 horas con síntomas autonómicos por compromiso del bulbo raquídeo.
La lesión cerebral localizada está expresada principalmente por fenómenos hemorrágicos secundarios al trauma y son evidenciables por clínica e imágenes diagnósticas, aunque también pueden presentarse sin lesión vascular. De forma general se dividen en dos grandes grupos: extra axiales (fuera del parénquima cerebral) e intra axiales (dentro del parénquima).
- Lesiones extra axiales: el hematoma epidural se forma entre la tabla interna del cráneo y la duramadre, y es generado en su mayoría por rotura arterial. El hematoma subdural se forma entre la duramadre y el cerebro, y es generado casi siempre por rotura venosa.
Según el tiempo de evolución, el hematoma subdural se clasifica en:
- Agudo: menor a 24 horas posteriores al trauma con una mortalidad de más de la mitad.
- Subagudo: de 24 horas hasta 7 días posteriores al trauma con una mortalidad del 25%.
- Crónico: mayor a 7 días posteriores al trauma con una mortalidad de entre 25 y 50%.
- Lesiones intra axiales: el hemisferio con mayor incidencia en este tipo de lesión es el frontal y el de mayor severidad cuando se presenta es el temporal.
- Hemorragia intraparenquimatosa: o hemorragia intracerebral, es ocasionada por traumatismos penetrantes o por rotura de vasos sanguíneos por eventos de desaceleración súbita.
Principales eventos fisiopatológicos generados: incremento de la PIC y la hipertensión endocraneana.
- Hemorragia subaracnoidea: se localiza en el espacio subaracnoideo limitado por la lámina parietal adherida a la duramadre y la lámina visceral adherido a la piamadre.
El aumento sostenido en volumen y en tiempo en el espacio subaracnoideo, provocará aumento de la PIC, con deterioro del nivel de conciencia, émesis en proyectil, alteración pupilar, y anormalidad postural, hasta la muerte.
- EVALUACIÓN CEREBRAL
Todo paciente con traumatismo de cabeza debe ser evaluado y reevaluado de forma sistemática en busca de algún signo de hipertensión endocraneal. Inicialmente se encontrarán signos de y síntomas como: cefalea, émesis, confusión, somnolencia, diplopía; pero conforme se incrementa la PIC aparece: hipertensión, bradicardia, y alteración del patrón respiratorio que componen la triada de Cushing, signos distintivos de hipertensión endocraneal.
>> TRATAMIENTO DEL TRAUMA CRANEANO <<
Realice una evaluación ABCDE a todo paciente de trauma, siendo los objetivos del tratamiento:
- Prevenir el desarrollo de lesiones secundarias.
- Reconocer las lesiones ocupantes de espacio de manera rápida.
- Evitar o manejar de manera adecuada el aumento en la PIC.
- Evitar la hipotensión, la hipoxia y la hipercarbia.
- Trasladar a un centro de trauma.
>> Consideraciones Especiales <<
1.- Signos de herniación cerebral: pupilas anisocóricas y/o no reactivas, posición de descerebración o decorticación, reducción de la escala de Glasgow, dos o más puntos con valor inicial superior a 8.
2.- En el paciente adulto se recomiendan no más de 10 ventilaciones por minuto, evitando la hiperventilación que sólo debe utilizarse de manera controlada en pacientes con signos de herniación cerebral, proporcionar hasta 20 ventilaciones por minuto en adultos, 25 en niños y 30 en lactantes.
3- En cuanto a administración de líquidos IV, siempre está indicado a acceder a una línea venosa (o más si es posible), para administrar, si existe la indicación, soluciones cristaloides isotónicas como: solución salina al 0.9% , solución Hartmann o solución de Ringer lactato. La administración de líquidos IV debe ser gradual para una tensión sistólica >90 mmHg con bolos de 200 a 250 cc, monitorizando la tensión arterial y evitando el uso de soluciones hipotónicas o glucosadas que favorecen el edema y un mayor daño cerebral.
4.- Un paciente politraumatizado es un paciente que siempre debe exponerse al retirar la vestimenta. Si bien el control de la temperatura se realiza en todos los pacientes traumatizados, en aquellos con trauma craneano esto es esencial, debido a que el metabolismo cerebral aumenta con la elevación de la temperatura.
Evitar hiperpirexia.
LESIONES DE CUELLO
El cuello contiene diferentes estructuras cuyas lesiones son potencialmente mortales o que pueden derivar en discapacidad permanente. Por tal razón su abordaje se debe realizar correctamente. Para la aproximación diagnóstica y su consecuente tratamiento se divide el cuello en tres zonas anatómicas.
Esta clasificación nos permite pensar en la estructura afectada durante el traumatismo. También suele clasificarse los traumatismos en cuello como: no penetrantes (músculo platisma íntegro) y penetrantes (perforación del músculo platisma). De manera rápida también podemos evaluar el trauma de cuello según tenga lesiones anteriores o posteriores, en donde las anteriores (potencialmente mortales) afectan la tráquea, grandes vasos, laringe, esófago; y las posteriores (potencialmente mortales o discapacitantes) de columna y médula espinal.
- Zona I: desde el borde superior de las clavículas hasta el cartílago cricoides, esta zona contiene: los vasos subclavios, los grandes vasos torácicos, tráquea, plexo braquial, arterias carótidas en su porción proximal, venas yugulares en su porción distal, ápex pulmonares y la columna vertebral, como estructuras importantes.
- Zona II: desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y las estructuras que contienen son: la glándula tiroides, el esófago, las venas yugulares internas, bifurcación de las carótidas, laringe, parte de la faringe, nervios vagos y laríngeos recurrente y columna vertebral. Esta es la zona donde más se lesionan las carótidas.
- Zona III: desde el ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. Contiene la carótida interna y externa, las glándulas submaxilares, las parótidas, pares craneanos IX y XII, porción proximal vertebral.
>> TRATAMIENTO DE LESIONES NO MEDULARES <<
- Inicie la evaluación ABCDE.
- Mantenga la vía aérea permeable.
- Trate probables causas en cuello que limiten la ventilación.
- Si es requerida la ventilación percutánea (cricotiroidotomia) debe aplicarse.
- En caso de rotura y exposición traqueal se puede realizar intubación directa.
- Si en la inspección encuentra heridas utilice vendaje oclusivo, no compresivo.
- Con signos de shock inicie reanimación primaria con cristaloides.
LESIONES EN LA COLUMNA
- Por flexión: causadas por desaceleración o trauma occipital, inestables por luxación de la articulación atlanto- occipital.
- Por flexo - rotación: generadas por desaceleraciones fuertes, inestables por involucrar columna cervical alta.
- Por hiperextensión de cabeza y cuello: tienen estabilidad variable por compromiso tendinoso, pueden provocar fracturas de C2.
- Por compresión: por impactos en cráneo de arriba a abajo o en pelvis o pies de abajo a arriba, que generan explosión o compresión del cuerpo vertebral, así como herniación discal.
LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
La evaluación comprende como siempre la estrategia ABCDE, pero específicamente debe realizarse una búsqueda dirigida mediante la evaluación de los siguientes parámetros:
- Nivel de conciencia: esencial en cualquier evaluación neurológica.
- Pupilas: la presencia de miosis asociada a ptosis ipsilateral, síndrome de Horner, implica una lesión del simpático en nivel C3 - C4.
- Fuerza: flexión y extensión bilateral de muñecas (C6), resistencia a fuerza bilateral de los dedos de ambas manos (C8).
- Sensibilidad: bilateral.
- Patrón respiratorio: teniendo en cuenta que el diafragma está inervado por el nervio frénico (C3 - C5) y lesiones debajo de C5 pueden afectar los músculos intercostales. En esta situación los episodios de apnea o respiración difícil requieren de ventilación asistida.
- Funciones autonómicas: la temperatura puede estar aumentada por el shock neurogénico, esfínter anal hipotónico y lesiones de mal pronóstico medular, como priapismo.
>> Tratamiento de lesiones de la columna <<
Los objetivos del tratamiento de las lesiones de la columna están dirigidos a (ETLS, 2017):
- Reconocer rápidamente las lesiones presentes o potenciales en relación al mecanismo de lesión.
- Implementar la restricción del movimiento espinal.
- Prevención de lesión secundaria.
La meta es minimizar el daño que cualquier movimiento que se genere durante el tratamiento pueda causar. La restricción del movimiento espinal está indicada en pacientes de trauma contuso que sostienen un mecanismo de lesión suficiente para causar lesión en cuello o espalda y que se presentan con los por lo menos una de las siguientes:
1.- Examen físico no confiable, como: escala de coma de Glasgow menor de 15, incapacidad de cooperar con los servicios de urgencia médicos, evidencia de intoxicación, o reacción aguda al estrés.
2.- Dolor o deformidad en cuello o espalda.
3.- Lesión distractora dolorosa.
4.- Déficit neurológico.
5.- Dolor producido con la rotación lateral de 45 grados (no asistida), de la cabeza en cada dirección.
>> NOTA: los pacientes con trauma penetrante en cara, cabeza, cuello o torso y/o compromiso de la vía aérea, deberán recibir restricción del movimiento espinal sin la aplicación de un collarín cervical <<.
** CONTRAINDICACIONES DE LA RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO ESPINAL CON COLLARÍN CERVICAL**
1.- Trauma penetrante.
2.- Heridas abiertas en cabeza o cara.
3.- Compromiso de la vía aérea.
** TÉCNICA DE RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO ESPINAL **
1.- Estabilice la cabeza y cuello en una posición neutral, a menos que esto cause dolor, deformidad o resistencia.
2.- Si el paciente es ambulatorio, coloque un collarín cervical de tamaño adecuado y coloque al paciente directamente sobre la camilla de la ambulancia en la posición de comodidad, lo que limita el movimiento de la columna vertebral durante el proceso.
3.- Los pacientes que son estables, alertas y sin déficit neurológico pueden ser autorizados a auto-extricarse a la camilla de la ambulancia después de la colocación de un collarín cervical, limitando el movimiento de la columna vertebral durante el proceso (ETLS, 2017).
LESIONES DE CARA
Las lesiones de tejidos blandos en la cara no representan en sí mismas riesgo potencial letal, pero sí deben despertar sospechas de lesiones más profundas, sobre todo si hay un gran compromiso del tejido blando. La variedad de lesiones encontradas van desde abrasión y laceraciones, hasta avulsión de tejidos. Es importante tener en cuenta que ciertas lesiones contusas o penetrantes en el área malar pueden ocasionar sangrados que pongan en riesgo la estabilidad de la vía aérea e igualmente la derivación de la sangre al tracto digestivo puede ser un desencadenante de émesis con riesgo de aspiración.
En los traumatismos donde se incide con alta energía, ésta es captada y disipada en el hueso, lo cual genera con frecuencia fracturas. La fractura nasal es muy común y se caracteriza por desviación lateral ósea, no siempre presente, edema del área, crepitación, sangrado nasal y dolor a la movilización.
La fractura mandibular o maxilar , también es frecuente y es el resultado de un trauma contuso en el tercio inferior de la cara. Su localización más frecuente es el ángulo de la mandíbula, aunque por la energía ejercida sobre la misma puede comprometer varios puntos, generando una fractura inestable. Este tipo de fracturas se manifiestan clínicamente con maloclusión dental, limitación para apertura bucal, adormecimiento del mentón y pueden acompañarse de edema y equimosis localizados.
Las fracturas del tercio medio son generadas por trauma contuso de alta energía y cursan con inestabilidad de la estructura ósea facial, comprometiendo huesos de la nariz, órbita, cigomático y maxilar superior. Son conocidas como fracturas Le Fort y se clasifican de la siguiente manera:
- Le Fort I: fractura transversal que afecta el paladar duro y el maxilar superior. Desde los ápices dentarios hasta la apófisis pterigoides.
- Le Fort II: fractura de trazo piramidal que discurre por hueso nasal, lacrimal, reborde infraorbitario y maxilar superior hasta la apófisis pterigoides.
- Le Fort III: fractura de todos los huesos del tercio medio de la cara, separando a estos del cráneo.
LESIÓN EN OJOS
Los cuerpos extraños que se encuentren sobre la superficie de la conjuntiva requieren irrigación con agua idealmente estéril o solución salina, iniciar desde el ángulo nasal hacia el ángulo extremo, evitando que el material extraído llegue al otro ojo. Si la localización es en el párpado,será necesario evertir el párpado, elevando y retrayendo hacia adelante para alcanzar el cuerpo extraño con un aplicador húmedo. Si el cuerpo extraño está inserto en la córnea, no intente retirarlo en el ambiente prehospitalario.
En caso de quemadura química, debe realizarse lavado con solución salina, agua estéril, o en su defecto, con agua limpia, idealmente de manera controlada como con una jeringa conectada a una extensión de línea venosa, durante al menos 20 minutos en ocasión de álcalis o ácidos fuertes. En quemaduras por luz ultravioleta el manejo ideal es la oclusión ocular con parche, con cara ocular húmeda y protector ocular.
Como parte de su evaluación debe prestar especial atención a la simetría de las pupilas con la contralateral, su reactividad a la luz, asimetrías. Los movimientos oculares se evalúan pidiéndole al paciente que mire hacia arriba, abajo, izquierda y derecha sin mover la cabeza, siguiendo un objeto y con éste se evalúa la integridad de los pares craneales III, IV y VI, que se afectan por las lesiones de la órbita, aumentos de la PIC.
Los objetos empalados no deben retirarse, deben fijarse de manera adecuada para transporte rápido y seguir los siguientes principios:
- No ejercer presión sobre el globo ocular.
- No manipular el globo ocular.
- Si existe exposición del globo ocular, utilice venda estéril húmeda para evitar que se seque.
- Cubrir el ojo con protector ocular.
- Aplicar venda estéril en ambos ojos (así se evita el movimiento).
LESIÓN DE OÍDOS
El pabellón auricular suele presentar contusiones, laceraciones y avulsiones que no son potencialmente mortales pero deben recibir un manejo adecuado, ya que se trata de un área poco vascularizada con tendencia a la colonización bacteriana anaerobia que complican este tipo de lesiones. Ante heridas de esta área, las medidas apropiadas incluyen la irrigación con solución salina o agua estéril, la protección con gasa estéril y transporte al hospital. Si presenta avulsión parcial, realinee y cubra con gasa estéril y húmeda.
La rotura timpánica suele deberse a cuerpos extraños, inmersión profunda, explosiones o lesiones de la base de cráneo y puede manifestarse como pérdida de la audición, otorragia u otoliquia. Ante la presencia de cualquiera de estos datos deben descartarse primero las lesiones potencialmente mortales como la fractura de base de cráneo. Se puede colocar un vendaje suelto por fuera del oído para colectar el drenaje del líquido.
LESIONES PERIODONTALES
Las fracturas y avulsiones dentales son frecuentemente en los traumas que comprometen el cráneo y la cara, siendo de primordial consideración en estos pacientes la permeabilidad de la vía aérea. En caso de avulsión completa de un diente tenga los siguientes cuidados:
- Transporte el diente junto al paciente y notifique al hospital.
- Maneje cada diente de manera individual y evite tocar la raíz.
- No frote el diente.
- Enjuague con solución salina o agua estéril.
- Manténgalo húmedo con:
* Solución salina.
* Leche entera fría.
* Sistema de emergencia para conservación de dientes.
- Trauma de Torso
El trauma contuso es causado por alteraciones fisiológicas similares a las penetrantes. Su fuerza de contusión se aplica directo sobre la pared torácica y se transmite a través de la misma a los órganos, en especial los pulmones. La onda de energía de éste puede causar desgarros en el tejido pulmonar y vasos, es probable que su origen sea proveniente de hemorragias alveolares, obteniendo como resultado una compresión de éstos. Ya que las lesiones causadas por mecanismos de desaceleración de manera abrupta son producto de la suspensión y de repente movilización hacia delante del cuerpo, pueden causar cortes, arrancamiento o rompimiento de los órganos, de la fascia y la vasculatura, los nervios y los tejidos blandos que actúan como sostén. Bajo la fuerza de compresión los órganos sólidos y densos pueden fracturarse, cuando ésta se produce bajo la fuerza contusa causa desgarros en los órganos huecos y los vasos sanguíneos.
En el tórax las fracturas de la reja costal o las lesiones de órganos internos son causados por mecanismos de compresión de la cavidad torácica, en su mayoría los órganos están alojados en el abdomen, pueden verse afectados al ser golpeados por un agente externo, causando lesiones a los órganos internos.
Cualquier traumatismo de origen penetrante en el pecho puede acabar con su integridad considerándola como una lesión muy grave. La gravedad de una lesión penetrante depende del área anatómica afectada, la profundidad con la que haya penetrado el objeto, la longitud y dimensión de la hoja, como su ángulo de penetración. Estas heridas pueden implicar estructuras anatómicas importantes como: pulmones, tráquea, vasos y conducto torácico.
Para determinar la gravedad de la lesión causada por un proyectil, debemos identificar qué tipo de tejidos atraviesa. Los tejidos que presenten mayor elasticidad (como los músculos) toleran mejor el estiramiento o cavitación temporal. A diferencia de los de baja elasticidad, donde la cavidad temporal se puede convertir en un defecto permanente.
EVALUACIÓN
Haga una evaluación del tórax, mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección es una revisión en busca de signos en la piel a causa de traumatismos externos y simetría de movimiento del tórax durante la ventilación observando si hay una profundidad adecuada. Además es posible identificar movimientos paradójicos del tórax que señalan la presencia de tórax inestable.
Cuando descubrimos el tórax del paciente y se observan las heridas abiertas, a veces podemos notar que en la herida hay burbujas o succión con los cambios de presión en el tórax, a medida que observamos movimiento de aire. También es importante observar si el paciente tiene punciones, deformidades, contusiones, abrasiones, edema, laceraciones, y/o quemaduras. Mediante la palpación determinamos la presencia de lesiones adicionales. Palpe las clavículas, costillas, esternón, etc., en busca de deformidad, crepitación , sensibilidad, como es el caso del enfisema subcutáneo.
Realice la auscultación para escuchar los ruidos pulmonares en por lo menos cuatro campos pulmonares. También verifique la intensidad y frecuencia de los ruidos cardíacos.
Cuando se realiza la percusión del pecho podemos encontrar un sonido hueco, un tono hiper resonante nos indica la presencia de neumotórax, en cambio cuando el tono es hipo resonante nos indica que hay sangre en el tórax del paciente. Ésta es una destreza difícil de manejar exitosamente sin experiencia; además, en los lugares de urgencias donde es difícil controlar el ruido ambiental, la percusión es ineficaz o poco confiable.
NEUMOTÓRAX
Puede estar presente de entre el 15 al 50% en trauma de tórax:
- Neumotórax abierto: apertura entre espacio pleural del paciente y atmósfera. Signos de "lesión succionante"; disnea y taquipnea.
- Neumotórax simple: generalmente asociado con lesiones contusas de tórax; taquipnea y taquicardia.
- Neumotórax a tensión: debido a acumulación de aire en pleura, pulmón se colapsa y ocurre un desplazamiento mecánico de órganos internos. Amenaza inmediatamente a la vida del paciente, resulta de entrada de aire continua al espacio pleural.
Signos y síntomas:
- Disnea.
- Ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado.
- Ansiedad.
- Desviación de la tráquea.
- Distensión venosa yugular (puede no verse en presencia de hipovolemia).
- Hipotensión.
(Signos de shock).
>> DESCOMPRESIÓN CON AGUJA INMEDIATAMENTE <<
>> CONSIDERACIÓN ESPECIAL EN TRANSPORTE AEROMÉDICO CON NEUMOTÓRAX A TENSIÓN <<
Debido al ruido en escena o helicóptero no se puede escuchar escape de aire con el catéter ya insertado; es mejor utilizar una jeringa con agua, conectada al catéter y buscar el burbujeo.
HEMOTÓRAX
Acumulación de sangre en el espacio pleural, que puede ocasionar choque hipovolémico por la acumulación rápida y masiva de hasta 1500 ml (hemotórax masivo). Altera función pulmonar por toda la acumulación de líquido. Puede ser causado por trauma penetrante o contuso.
Signos y síntomas: ansiedad, hipoxia, hipotensión y hemoptisis. De no ser tratado y reconocido a tiempo el paciente cae en shock.
** Pleurostomía **
- Utilizado para remover aire, fluidos, pus de la cavidad pleural.
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Indicada para el tratamiento de: neumotórax, hemoneumotórax, empiema.
Otros tipos de trauma torácico:
- Tórax inestable: fractura en dos o más aspectos de dos o más costillas adyacentes; puede ser o no detectado inmediatamente.
- Tamponade pericárdico: exceso de sangre o fluido en el saco pericárdico; amenaza inmediatamente a la vida del paciente. Triada de Beck: ruidos cardíacos apagados, distensión venosa yugular y estrechamiento de la presión de pulso. Requiere de percardiocentesis.
- Disección de la aorta: ruptura de la aorta; causa más común de muerte inmediata en choques automovilísticos.
- Contusión del miocardio: causado por trauma contuso de tórax; los signos y síntomas son parecidos a los del infarto agudo al miocardio.
- Ruptura de diafragma: causado por trauma contuso o penetrante, ruidos intestinales en tórax, enfisema subcutáneo, dificultad respiratoria aguda.
- Disrupción traqueo bronquial: rara de encontrar, amenaza a la vida del paciente, puede ocurrir en cualquier aspecto del árbol traqueobronqueal.
- Contusión pulmonar: ruptura, laceración de los pulmones que puede ocasionar sangrado, fuga de plasma hacia los alvéolos.
- Perforación del esófago: usualmente causada por lesiones penetrantes como proyectiles de arma de fuego.
- Asfixia traumática: lesión aplastante súbita y severa del tórax y/o abdomen. No es una forma de asfixia, pero la cabeza y cuello de paciente se tornan cianóticas.
LESIONES ABDOMINALES
La cavidad abdominal es el sitio más común de hemorragias ocultas por lo que debe ser evaluado en forma correcta para su identificación. De manera práctica el abdomen puede ser dividido en cuatro regiones, pero para mayor especificidad se divide en nueve segmentos con la intención de detectar el órgano lesionado.
El trauma abdominal puede ser difícil de reconocer, causa hemorragias graves y daño severo a los órganos contenido en él.
** Signos importantes a reconocer**
- Signo de Grey - Turner: equimosis en flancos, indicativo de hemorragia abdominal.
- Signo de Cullen: equimosis periumbilical, indicativo de hemorragia abdominal.
- Signo de Kehr: dolor irradiado a hombro derecho indicativo de ruptura o lesión esplénica, y/o sangre libre en el diafragma. Dolor irradiado a hombro izquierdo: lesión hepática o vesicular.
** Órganos huecos y sólidos **
- Huecos: sus contenidos se pueden fugar y causar peritonitis. Incluyen: estómago, intestinos, vesícula, vejiga, uretras, útero y grandes vasos.
- Sólidos: sangran al ser lesionados. Incluyen: hígado, bazo, páncreas y riñones.
- Bazo: de los órganos abdominales, es el más comúnmente lesionado en un trauma contuso abdominal; altamente vascular. Lesionado por herida penetrante.
- Hígado: el órgano de mayor tamaño y también el más vascular. La lesión hepática ocurre con mayor facilidad en niños que en adultos. Recibe mayor daño por trauma penetrante.
- Riñones: dañados en caso de caída por cizallamiento, y colisiones automovilísticas. Cuando se encuentren fracturas de la columna torácica inferior o sensibilidad a los costados, sospechar lesión renal. Especial atención a la hematuria, pues lesiones renales causan sangrado abundante hacia el espacio retroperitoneal.
- Intestino delgado y grueso: el trauma penetrante es el más común; lesión contusa por cinturón de seguridad. Peritonitis causada por trauma del tracto gastrointestinal puede tardar horas o días en desarrollarse.
Evisceración: ocurre cuando un órgano se sale de su cavidad correspondiente, por lo general el intestino a través de la pared abdominal. La evisceración intestinal a través de la pared abdominal casi siempre se produce por un trauma penetrante. El trauma contuso después de caídas a gran altura o mecanismos de aplastamiento es la causa más probable de evisceración a través del recto o del peritoneo.
- Estómago: la lesión por trauma no es muy común.
- Duodeno: bien protegido dentro de la cavidad, puede no producir síntomas de la lesión.
- Yeyuno e Íleon: frecuentemente lesionados por lesiones con arma de fuego y armas blancas.
- Vejiga: la vejiga llena tiene más probabilidad de lesionarse que si se encuentra vacía. Los pacientes con lesión vesical tienen antecedente de trauma pélvico. Se lesiona por trauma contuso en automóvil o por caída debido a la desaceleración.
- Grandes vasos: cuando uno de los grandes vasos es lesionado, representa una amenaza a la vida del paciente inmediatamente. Vasos como: aorta descendente, vena cava inferior, arteria renal, arteria mesentérica, arteria ilíaca. Pacientes con lesiones vasculares de este tipo requieren transporte inmediato para cirugía.
Fracturas pélvicas: se requiere de mucha energía para dañar los huesos de la pelvis. La mayoría de estas fracturas son el resultado de trauma contuso por colisiones de vehículos automotores o por vehículos que golpean a peatones.
La compresión anteroposterior, que puede producirse de una colisión de frente, puede producirse de una colisión de frente, puede conducir a la fractura pélvica de "libro abierto", en la cual la sínfisis púbica se separa.
Las lesiones de "silla de montar" se producen por caer sobre un objeto y pueden producir fracturas del ramo púbico (los huesos que se encuentran directamente bajo los genitales femeninos y masculinos).
Las fracturas pélvicas están asociadas con un alto riesgo de hemorragia. El rompimiento de vejiga, y los desgarres de la arteria o las venas femorales encabezan la lista de estas posibles lesiones pélvicas. Los indicadores de fractura pélvica incluyen: dolor en pelvis, ingles o caderas, hematomas o contusiones en la región pélvica, hemorragia externa evidente que incluye sangrado de la uretra, hipotensión sin sangrado externo notorio, pelvis inestable y dolor con compresión de la cresta ilíaca.
Evaluación general del trauma hasta ahora visto:
- Mantener vía aérea permeable, hacer uso de dispositivos y maniobras básicas y avanzadas según lo demande la condición del paciente.
- Asegurar una buena ventilación, no hiperventilar. Oxígeno a altos flujos, si el paciente requiere de intubación realizarla. Hacer uso de dispositivos como: oxímetro de pulso, capnógrafo y monitor cardiaco.
- Mantener una adecuada perfusión corporal, evitar la hipotermia. Hacer uso de sábana térmica e iniciar de manera rápida la reanimación con cristaloides (no fríos), evitar sobrecargar al paciente con líquidos, evitar hipotensión. Uso de apósitos estériles secos o húmedos para contener la hemorragia, o bien mantener húmedos los órganos lesionados (a nivel ocular, dental, o abdominal).
- Evaluar estado de conciencia continuamente, la disminución en la escala utilizada demanda reevaluar al paciente de manera rápida y efectiva.
- Todo paciente de trauma se expone cuidando pudor, inmovilizar con camilla rígida y collarín a aquellos pacientes que realmente lo demanden.
